Řadu let jsem se jako instruktor účastnil integračních zážitkových kurzů Arbor Vitae, které pořádalo občanské sdružení Užitečný život (viz http://www.uzitecny-zivot.cz/). Účastníci byli ve věku pozdní adolescence až mladší dospělosti, zpravidla v poměru třetina tělesně postižení (zpravidla pohybově) a dvě třetiny zdraví lidé. Při přípravě těchto kurzů i při nich samotných jsem měl možnost se blížeji seznámit s psychikou tělesně postižených, zejména s tzv. vozíčkáři či cyklisty, jak se sami nazývají.
V tomto článku se krátce zamyslím nad podstatou postižení, zmíním krátce o výsledky dotazníkového šetření, které jsme provedli na jednom z těchto kurzů, a ve třetí části následuje pár klinických postřehů.
Každé postižení - ať je na první pohled viditelné nebo ne - představuje určitou množinu chování, které je dotyčnému upřeno, ale které má k dispozici referenční, vztažná skupina. Zisky plynoucí z postižení se vždy chápou jako sekundární, protože běžný člověk by neměnil. Například nevidomí mívají lépe vycvičený sluch i hmat než vidoucí, ale žádný člověk by nevyměnil zrak za tyto výhody. Nevýhodnost této sociální pseudosměny - nevidomí by měnili, vidoucí ne - je psychickým základem, proč se slepota zcela instinktivně považuje za nežádoucí postižení.
Postižení je vlastnost, kterou by s dotyčným nikdo neměnil. Často o ní nestojí ani on sám, pak se jedná o tzv. egodystonní vlastnost.
Tento psychický fakt se nedá jednoduše odstranit či překonat. Je jen možno mírnit jeho dopad. Není však apriori zřejmé jak. Například integrace je bezesporu dobrá a užitečná aktivita, ale i u ní narážíme na velké obtíže. Zejména proto, že různá postižení jsou "nemísitelná". Zcela samozřejmá je nekompatibilita mezi nevidomými a hluchými. Ale i na našich integračních kurzech se ukázalo být velkým problémem zakomponovat jednoho nevidomého do společnosti cyklistů a zdravých lidí, a proto jsme se v příštích kurzech vyhybali míchání různých typů postižení.
Řekl jsem, že postižení je otázkou srovnání s referenční skupinou. Nikoho netýrá, že nemůže procházet stěnou, protože to nikdo neumí. Ale traumatizuje, pokud nemůžu chodit, zatímco celá třída může o přestávce běhat, jak chce. Když postižené částečně izolujeme, zmenší se kontrast daný neustálým srovnáváním: "Já nemohu, ale oni ano." Například neslyšící se cítí v kolektivu zdravých dětí jako cizinec. Tedy i integraci musíme vždy provádět s rozmyslem a průběžně monitorovat, zda nemá právě opačný účinek, než jaký zamýšlíme.
Identita jedince vzniká neustálým opakováním věty (přesněji řečeno kauzální atribucí):
Já jsem ten, který je takový či onaký, který má/nemá/může/nemůže to či ono.
Díky popsané sociální pseudosměně je identita nedílnou součástí postižení. Vzniká dlouhodobou abstrakcí - tedy symbolizuje - a zahrnuje nepředstavitelné množství obranných reakcí, které velice často nejen že dotyčnému nepomáhají, ale naopak mu vysloveně škodí.
Příklad za všechny jsou neviditelná postižení, jako je například zadrhávání v řeči. Někdy ve školních letech se vytváří sebepojetí, které je dáno dvěma soudy:
Já jsem ten, kterému se všichni smějí, protože si šlape na jazyk. Já jsem ten, který se neumí vyžvejknout.
Obrannou reakcí je mlčení - když budu mlčet a neprojevovat se, nebudou se mi smát. Výsledkem je ovšem ztráta sebedůvěry při sociálních kontaktech - neschopnost vystoupit na představení, zbytnělý strach při dvoření ap. Jen naokraj poznamenejme, že jedno z nejhorších neviditelných postižení je neplodnost.
Každá terapie následků postižení se musí cíleně zaměřit na tyto vedlejší efekty postižení - symbolizaci a analýzu sebedestruktivních obranných reakcí.
Na kurzu v roce 2002 jsme s jednou kolegyní zadali účastníkům jednoduchý pořadový test, který po vyplnění účastnicí Jitkou mohl vypadat takto:
Instrukce testu
Jméno a příjmení: …Jitka…
Seřaďte účastníky podle toho, jak jsou vám blízcí a jak s nimi dokážete navázat kontakt. Tomu, kdo je vám pocitově nejbližší, dejte jedničku a 19 dejte tomu, kdo je od vás nejdál, se kterým se vám těžko navazuje kontakt.
Každý člověk může mít pouze jedno číslo
I sami sobě dejte číslo, jak k sobě nacházíte vztah.
Nepřeskočte žádné číslo a žádné číslo nepoužijte pro dva lidi.
Můžete použít více pracovních sloupců, ale zřetelně vyznačte ten, který obsahuje definitivní pořadí (čitelně napsané :-).
Jméno |
Pořadí |
|
| Jan | 1 | |
| Libor | 3 | |
| Jitka | 2 | |
| ... |
V řádku se jménem respondenta, tj. Jitka, dostáváme její sebehodnocení. Dotazník vyplnilo celkem 18 lidí a hodnotilo 19 účastníků kurzu. Jeden účastník dotazník nevyplnil.
Pořadové testy jsou pro účastníky velmi jednoduché a intuitivní, protože řazení je přirozené již malým dětem, například instrukce v tělocviku: "Stoupněte si podle velikosti!". I z hlediska informačního jsou velmi hutné, protože z nich můžeme odvodit všechny srovnávací podotázky, například: Jitka má raději Jana než Libora, Jana než sebe, Libora než sebe. Při 19 účastnících nám jeden pořadový test nahradí 171 podotázek, tj. triangulační číslo 18 = 18*19/2. (Samozřejmě za předpokladu, že měříme nějakou transitivní vlastnost, pro kterou platí: Jestliže a>b a b>c, pak a>c.)
Náročnost pořadových testů ale spočívá ve statistickém vyhodnocení, protože například SPSS je nevyhodnocuje. Pořadí je totiž statisticky závislé. Když například se posune Jan na druhé místo, musí se Libor nebo Jitka posunout na první. Naštěstí při 19 položkách je již vliv pořadí velmi oslaben, takže jsem použil standardní testy.
Sebehodnocení postižených je výrazně horší než u zdravých (t-test). Výsledky této studie samozřejmě nejde zobecňovat, ale i tak se jeví pravděpodobné, že většina postižených se ani v tomto věku nedokáže plnohodnotně vypořádat se svým postižením.
Pořadí sama sebe |
Postižení |
Total |
|
| ANO | NE | ||
1 |
3 |
8 |
11 |
3 |
0 |
1 |
1 |
4 |
0 |
1 |
1 |
9 |
2 |
1 |
3 |
11 |
1 |
0 |
1 |
19 |
1 |
0 |
1 |
Total |
7 |
11 |
18 |
Postižení |
N |
Průměr |
Směrodatná odchylka |
Standardní chyba průměru |
ANO |
7 |
7,2857 |
6,77531 |
2,56082 |
NE |
11 |
2,1818 |
2,48267 |
,74855 |
Postižení jsou všeobecně hůře hodnoceni, a to jak zdravými, tak samotnými postiženými. Obě skupiny kladou ostatní postižené do větší vzdálenosti od sebe. Všechny rozdíly v průměru byly signifikantní na 5% hladině (t-test). Rozdíly v rozptylu signifikantní nebyly.
Skupina |
postižení |
N |
Průměr |
Směrodatná odchylka |
Standardní chyba průměru |
Postižení |
ano |
7 |
12,2857 |
3,14865 |
1,19008 |
ne |
12 |
9,0833 |
2,32790 |
,67201 |
|
Zdraví |
ano |
7 |
12,5195 |
4,00610 |
1,51416 |
ne |
12 |
9,0955 |
2,73594 |
,78980 |
|
Všichni |
ano |
7 |
12,4370 |
3,03514 |
1,14717 |
ne |
12 |
9,0839 |
2,06557 |
,59628 |
Kdyby tyto závěry platily obecně, museli bychom konstatovat, že existuje cosi jako odpor vůči postižení či že lidé malformací se nějak instinktivně štítí sami sebe. Bez ohledu jestli tento jev existuje jen lokálně nebo globálně, ať je to naučená nebo geneticky či evolučně daná lidská vlastnost, přesto se můžeme shodnout na tom, že je naším úkolem tento jev mírnit či kompenzovat. Toho lze dosáhnout určitým nácvikem či výchovou. Zejména vhodný je pravidelný kontakt s postiženými lidmi od raného dětství. V praxi to představuje úsilí o maximální možnou integraci těchto lidí do běžné populace.
Další výhodou pořadových testů je, že každému účastníkovi můžeme říci, zda činní rozdíl mezi zdravým nebo postiženým:
Levenův test pro shodu rozptylů |
t-test pro shodu průměrů |
||||
| F | Sig. | t | df | Sig. (2-tailed); p | |
Karel |
1,667 | 0,215 | 3,862 | 14,461 | 0,002 |
Jana |
1,403 | 0,253 | 0,592 | 10,742 | 0,566 |
... |
|||||
Karel – postižený muž, jeden z účastníků, podle t-testu zřetelně činní rozdíl mezi postiženými a zdravými lidmi (p<0,01). Jinými slovy přestože s postiženými sdílí podobný osud, tak vůči nim pociťuje odstup až averzi.
Jana – zdravá žena, jedna z účastnic, je při sestavování pořadí vedena jiným klíčem než faktem, zda je dotyčný postižený či ne. Test není statisticky významný.
Postižení hůře hledají partnery, a to nejen mezi zdravými, ale i mezi postiženými. I když postižení lidé se prý vyznačují větší sexuální promiskuitou, přesto jejich vztahy jsou méně uspokojivé. Zdá se, že berou ostatní partnery jako náhražky za ten "pořadný vztah" (rozumějme ten, který si vysnili). Zdravé lidi od nich udržuje úplně stejný odpor, kteří oni pociťují vůči ostatním postiženým a často i vůči sobě samotným.
Problém všech lidí s podlomeným sebevědomím je, že nemohu vlastně uvěřit svému partnerovi, že by je mohl mít rád. Někde vzadu v mysli neustále leží myšlenky: "Kdo by měl rád mrzáka?! Stejně se mu hnusím. Ta vstřícnost je jen pokrytectví." nebo "Jestliže mě má rád, tak jen protože sám/a není schopen najít jiného pořádného partnera. Takže vlastně žiju s někým, o koho nikdo nestojí."
Jak znají kliničtí psychologové, všichni lidé trpící sebenenávistí podvědomě očekávají od svých partnerů, že zbaví jejich sebenenávisti. To je nadlidský úkol, ve kterém téměř každý člověk musí selhat, zejména v kritických okamžicích.
Postižení dokáží akceptovat za plnohodnotného partnera podobně postiženého člověka jen do té míry, do jaké dokáží překonat svou sebenenávist.
Když se objeví záblesk naděje, rozjede postiženým nekontrolovaně snění, které je nesmírně stresuje a mívá též dopad na to, že nejsou schopni se chovat přirozeně. Například na Internetu najdou člověka, který je ochotný se s nimi sejít, i přestože ví o jejich postižení. Sice jej v realitě ještě neviděli, ale ve snách s ním již mají rodinu, řeší počty dětí, jestli se k nim vlastně hodí, jestli je neopustí a jestli o něj vůbec stojí.
Toto snění vyvolává extrémní stres, kvůli kterému nejsou postižení schopni třeba na takovou schůzku jít, nebo se chovají nemožně - přehnaně frajeří nebo naopak mlčí a nic neřeknou. Úkolem psychoterapeuta je tedy připravovat je na toto přetížení a pokud možno krotit přebujelé snění. Jednou z metod je nácvik experimentování.
Přetížení svazuje postiženým ruce a ti nedokáží experimentovat v této oblasti. Každý pokus o vztah je stojí "pajšl" (vzletně řečeno - jednotka emocionální krize). Protože stejně jako u zdravých je i u nich naprostá většina pokusů o navázání partnerského vztahu neúspěšná, představuje tento sklon nekončící sérii traumat. Jedno takové zamilování a odmilování do prakticky neznámého člověka na Internetu totiž trvá minimálně tři měsíce. Pro nácvik experimentování ve oblasti vztahů dávám tato doporučení:
Podobně jako když se jde do kina, nevíme předem, zda to nebudou vyhozené peníze. Prostě riskujeme předem dobře definovanou ztrátu. Podobně než jdu na rande, řeknu si, kolik chci to toho setkání investovat – kolik peněz, kolik času, kolik emocí, kolik snění. Připravit se předem na ztrátu – zda unesu odmítnutí ap. Mít připravené metody na zklidnění v tomto případě.
Cílevědomě pozorovat toto snění a je provázející nárůst aktivace a například řízenou konejšivou samomluvou toto napětí brzdit. Uvědomovat si zřetelně hranici přetížení (overstimulation) a rozpoznat typické obranné reakce, jak v takových případech reaguji.
Podstata řízené konejšivé samomluvy spočívá v tom, že dotyčný si představí, že je malé dvouleté dítě, které trpí ztrátou blízké osoby a separační reakcí, a promlouvá k sám sobě, jako by zklidňoval toto malé nešťastné dítě. Často totiž vidíme, že lidé se dokáží hezky chovat k malým dětem, ale sami k sobě jsou nepředstavitelně krutí a bezcitní. Při řízené samomluvy využijeme této přirozené schopnosti.
Možných technik je samozřejmě vícero, ale podobně jako i v jiných oblastech psychohygieny musíme věnovat pozornost příčině, která způsobila trauma. Pokud se jedná o mezilidské trauma, je třeba též používat "interpersonální" relaxační techniky, mezi které patří i řízená konejšivá samomluva. Málo funkční jsou všechny neosobní techniky, jako například Schultzův autogenní trénink, který neobsahuje mezilidský rozměr a je tedy vhodné pro jiné situace.
Náhradní rodiče mají sklon očekávat od adoptovaného dítěte, že bude lepší, než to jejich vysněné vlastní, které nemohou díky své neplodnosti počít. Podobně postižení mají problém se smířit s tím, co jim život nabízí a neustále sní o princi na bílém koni. Řekl bych, že mají větší problémy najít subjektivní jistotu - "ano, to je ten nejlepší partner pro mě." Víc než normální populace trpí sněním: "Co když ještě narazím na někoho, kdo se ke mně bude ještě více hodit než tento?" Toto snění je pak vede k instrumentálnímu postoji k blízkým a k záplatování života: "Tento vztah mám jen na přežití. Ale časem přijde něco lepšího."
Tento instrumentální postoj k lidem je zřejmě důsledek snění. Čím je větší frustrace, tím intenzivnější je snění, které má kompenzovat panující frustraci a najít z ní cestu. Malá reálná změna status quo pustí z uzdy snění o všech frustrovaných potřebách. Výsledkem je naprosté přetížení psychiky. S překompenzací úzce souvisí propadová křivka.
Propadová křivka je prudká změna hodnocení druhého člověka, která způsobuje pouhé zmenšení psychické vzdálenosti. Řečeno jednoduše, když partner je nedostupný a daleko, je naprosto neodolatelný. Když je najednou blízko a dostupný, začíná se subjektu hnusit a ten němu pociťuje takřka neovladatelný odpor.
Propadovou křivku samozřejmě známe i běžné populace, ale je třeba na ni upozorňovat i postižené. Problém není v partnerovi, kterému se zpravidla nárůst averze připisuje, ale v naší hlavě.
Vědomí, že jsem postižený, se stává referenčním vysvětlujícím rámcem pro všechna životní selhání. Prakticky všechny úvahy začínající otázkou: "Proč to či ono dopadlo špatně?" Řetězec úvah vždy končí závěrem: "Protože jsem postižený." Tím i identita postiženého slouží k popisu každého negativního pocitu. Tedy nepřekvapí konstatování, že postiženým často chybí slovník k popisu různých negativních prožitků. Na všechno mají jedno abstraktní a bagatelizující konstatování: "Prostě jsem mrzák..." Je zbytečné dodávat, že toto je právě názorná ukázka selhávání jinak užitečného procesu abstrakce.
Laici se snaží pomoci tím, co normálně funguje jako prevence. Například chválení a povzbuzování není špatné, ale postiženým lidem moc nepomáhá překonat pocity méněcennosti. Laici mají podobně sklon rozebírat "iracionálnost" pocitů méněcennosti. Rozebírají logický obsah pochyb o sobě. Ale tato cesta je málo funkční, protože tyto úvahy tu nejsou proto, že by byly nějak logické či nelogické, ale je to přirozená reakce na pocity osamění, a tito lidé větou "jsem mrzák" označují zcela konkrétní negativní prožitky, třeba úzkost. Z logického hlediska je to scestné, ale přesto oni ty prožitky důvěrně znají a mnohokrát si je introspekcí osahali.
Logika je taková: Studená sprcha je dobrá prevence nachlazení, ale lékaři ji nedoporučují jako léčbu již propuknuvší choroby. Nejde s ní srážet horečku. Podobně povzbuzování je dobrá věc, ale bohužel už neléčí rozvinuté symptomy sebenenávisti.
Sebedegradující představy mají tento vzorec: "Proč jsem sám? Protože se jim hnusím. Proč se jim hnusím? Protože jsem postižený. Proč jsem postižený..." Jinými slovy úvahy o sobě jsou nespecifickým symptomem samoty, úvahy či jiného nepříjemného pocitu. Tedy analýza musí být jiná. Musíme zjistit, jaký význam v konkrétních situacích má určitý egodevaltující výrok, například o hlouposti:
T: Kdy myslíte nejvíc na to, že jste hloupá?
K: Já nevím, převážně před zkouškami.
T: Takže, když jiní lidé říkají: "bojím se zkoušky," tak vy říkáte: "Jsem hloupá."
K: Ale jsem opravdu hloupá...
T: To teď není důležité. Mě by zajímalo, kdy si říkáte, že jste hloupá, a zdá se, že si to říkáte právě ve chvíli, kdy si jiní lidé říkají: “Jsem vystresovaný.” Vaše věta “Jsem hloupá” může totiž být jiným vyjádřením věty: “Mám strach.” Takže je otázka, kdy si říkáte větu: “Mám strach.” Kdy vlastně pociťujete strach, kdy se bojíte?
K: Nevím, já se nikdy ničeho nebojím.
T: To zní divně. Každý se někdy něčeho bojíme. Možná nejste schopna rozlišit mezi dvěma větami: “Jsem hloupá.” a “Mám strach.” Obě znamenají pro vás to samé. Ale to je zatím jen hypotéza, kterou si zatím nejsme jisti. Tak to alespoň pozorujte do příštího týdne.
Tato konverzace v realitě trvá mnohem déle. Hlavním úkolem terapeuta je nenechat se zatáhnout do debaty či přesněji řečeno hry (ve smyslu E. Berne): "Jsem hloupá! Ne nejste!"
K: "Jsem hloupá. I vy si to o mě stejně myslíte."
T: "Ne nemyslím. Nejste, protože se Vám v životě vcelku daří."
K: "Ne, nikdo o mě nestojí. Prostě jsem hloupá."
T:"Ale IQ máte vysoké."
K: "Ty testy neměří přesně..."
A tak dále do vyčerpání T.
T: "Tak jo! Prostě jste hloupá husa, když to nejste schopna pochopit!"
K: "Vidíte, já jsem Vám to říkala, že si o mě myslíte, že jsem hloupá."
Tato hra má dvě vyústění (výplaty). Buď si klient narcistně užívá, jak mu terapeut dokazuje jeho chytrost a úspěchy, eventuálně si masochisticky vychutná agresi, kterou od vyčerpaného terapeuta pociťuje. Ta mu nejen potvrzuje jeho sebepojetí, ale je zdrojem i triumfálního pocitu - stejně jsem měla pravdu.
Terapeut se tedy musí od začátku snažit, aby nejel po žádné z těchto dvou kolejí (to je antiteze této hry) - zkrátka nesmí se k hlouposti dotyčné vůbec vyjadřovat a neustále sledovat kontextovou otázku - kdy se objevují tyto pochyby, v jakém kontextu, v kterých situacích?
Z těchto situací se pak odvodí, co tyto věty v praxi klienta označují. V popsaném příkladu to byl strach ze zkoušek, který si dotyčná neumí přiznat. Ale stejně tak se mohly objevovat pravidelně večer a být příznakem cirkadiánního cyklu a večerní únavy, eventuálně před odchodem na rande, pak by označovaly úzkost z anticipovaného odmítnutí. Je však stále mít na paměti, že klient neví, co znamená sousloví "úzkost z předjímaného odmítnutí". Nezná prožitek, který by mohl tímto souslovím označit. Přesněji řečeno všechny takové prožitky označuje větou: "Jsem hloupá!" Terapeut tedy trpělivě učí klienta používat nové termíny pro staronové prožitky.
Při četbě jste si možná řekli, že všechny popisované obtíže mívajá někdy i zdraví lidé. Ano, u postižených mají tyto jevy jen větší prevalenci a často i intenzitu. V zásadě se nejedná o příliš složité procesy, obtížné je jejich překonání, protože s rostoucí sebenenávistí klesá kapacita člověka změnit svůj život a návyky. Stejně jako v každém oboru na začátku pokusů o pomoc musí stát důkladná diagnostika, pochopení fungujících mechanismů. Teprve když terapeut s klientem se shodnou na popisu fungujících mechanismů, je možné přistoupit k pokusům o jejich modifikaci.
PhDr. Mgr. Jeroným Klimeš, Ph.D.
http://www.klimes.us
Jeronym.Klimes@seznam.cz