http://schizofrenie.klimes.us
PhDr. Mgr. Jeroným Klimeš, Ph.D. 2009-2016
Sociální pracovníci, policisté a úředníci mají poměrně vzácnou příležitost - o kterou samozřejmě moc nestojí - pracovat s nemedikovanými schizofreniky. Ty veřejnost moc nezná, protože schizofreniků jsou v populaci jen dvě procenta (tzn. ze dvou školních tříd se vyklube jeden). I psychologové, obvodní lékaři i běžní psychiatři v léčebně vlastně už vidí jen schizofreniky, kteří jsou pod vlivem prášků, takže nemedikovaného schizofrenika taky jen tak nepotkají. Je asi zbytečné dodávat, že práce s nemedikovaným schizofrenikem je složitější než s tím, který je zklidněn prášky. Tím spíš udiví, že sociálním pracovnicím i úředníkům chybí jakékoli důkladnější seznámení s tím, jak schizofrenici uvažují a jak je třeba s nimi pracovat, aby jim rozuměli a mohli jim pomoci dřív, než je dostanou do péče psychiatři.
Situace sociální pracovnice tváří v tvář nemedikovanému schizofrenikovi se podobá situaci, ve které byl Sigmund Freud před více než sto lety. On byl sice primář psychiatrické kliniky, ale tou dobou ještě nebyla vynalezena neuroleptika čili psychofarmaka. K dispozici měl nanejvýš opiáty - morfium, opium, alkohol, ether... kladivo? Prostě bezmoc bylo to, co charakterizovalo psychiatra před sto lety. Vřele doporučuji, abyste si teď udělali malou odbočku a přečetli si úvod knihy o psychofarmakách našeho předního psychiatra Oldřicha Vinaře (http://vinar.klimes.us), který tuto bezmoc barvitě líčí.
Mnoho Freudovo pacientek bychom dnes nediagnostikovali neurotičkami, ale považovali bychom je za schizofreničky. Proto je dobré si uvědomit, že poruchy, jako je schizofrenie, které se dnes léčí prakticky výlučně jen pomocí psychofarmak, dovedli psychiatři formátu Freuda, Kraepelina či Bleuera do značné míry (tzn. její mírnější formy) zvládnout ryze psychologickými technikami, tedy tím, čemu bychom dnes řekli psychoterapie. U nás se tomuto přístupu úspěšně věnovala Eva Syřišťová (1994). Problém není v tom, že to nejde, ale že je to hodně časově náročné na čas odborníka - prášky jsou levnější, i když všichni vědí, že samy o sobě nestačí a že schizofreničtí pacienti potřebují kromě prášků i citovou podporu a psychoterapii. I psychotický pacient se lépe léčí, když se cítí jako milované a chtěné dítě...
Tímto chci především říci, nejen že práci se schizofreniky se žádný úředník nemůže vyhnout, ale že stejně jako Sigmund Freud se jich nemusí bát, i když se stejně jako on musí spolehnout pouze na svou inteligenci a výřečnost.
Začněme příkladem
Mnozí schizofrenici jsou velmi inteligentní a vzdělaní. Ti pak dokáží poutavě zaznamenat svoje prožívání. Několik jsem jich uvedl níže v odkazech na literaturu.
Každopádně ne každý, kdo plácá nesmysly je schizofrenik. Je dobré mít představu, jak vypadá klasický, učebnicový příklad. Následující výzvy dotyčný hromadně šíří po Internetu a jedná se o učebnicový paranoidní bludový systém s halucinacemi:
David d.dvoracek@tiscali.cz
Datum: 06. 11. 2003 20:52
Neustále již dva roky tady do mne kopou neznámí telepati proudem a snaží se mě paralyzovat či dohnat k infarktu (momentálně míří do srdeční krajiny, páteře, ledvin, hlavy, končetin, genitálií). Olomouc v okruzích ulic Karafiátová 1, Komenského 9, Kosmonautů 29 a v obci Žerůvky u Olomouce. Dne 7. 1. 2003 mě v Olomouci u obchodního centra "Senimo" okradli! V pátek 10. 1. 2003 jsem na Karafiátově 1 v Olomouci omdlel! Vykradli mi 3x chatu, a postupně mi ji ničí v obci Huzová u Štemberka na Moravě. Mouši se na mě domluvily! Pokazily mi opět oba domovní zvonky. Dnes mi prokoply schránku. Ještě ten den zástřel na nohy + ukájení hlasů. Při sepisování zástřel na týl, do ledvin a do hlavy. Neustále mi cuká pravé oko v pravém koutku. Škodná mi kazí přístup na síť! Posmívají se mi, že jsem teplouš, homosexuál a nechtějí mi dát dívky o které stojím, ačkoli jsem heterosexuál! Některé servery mou zprávu mažou. 14. 3. 2003 mi pokazily emailovou poštu. Dne 15. 2. 2003 mi neznámí telepaté zlikvidovali vysavač! Kopou také do mého psa a do kočky, kterým se tvoří podkožní nádorky a bradavice! Dne 27. 6. 2003 mi otrávili pejska, který na hodinu zcela ochrnul! Pes se mi nakonec ztratil úplně! Dnes již vím, že mou setru srazily autem a mne srazily z kola hned 2x, o čemž jsem si myslel, že jde o náhodu. Prolévám se minerální vodou "Magnesií", odvarem z meduňky, čajem "Zelený drak" spím v alobalové krychli, pojídám hořčíkové tablety, ale to vše mou situaci pouze zmírňuje... tel.: 732788680
P. S.: Prosím všechny, kteří se Zkopaným sympatizují, aby tuto zprávu šířily sítí!
První krok: Oddělit jeho interpretaci reality od toho, co se skutečně děje.
Ano je možné, že mu 15. 2. 2003 odešel vysavač, ale ne díky telepatům. Možná ho opravdu někdo okradl, ale ne "mouši" (samci much). Opravdu je pravděpodobné, že má nějaké zdravotní potíže, které se projevují neurologicky tiky, nervovými škuby, ale není to "škodná". Jinými slovy schizofrenik často potřebuje pomoci, ale té se v praxi nedočká, protože okolí odradí jeho bizarní interpretace reality.
Velmi často proto schizofrenici mívají dodatečnou druhou - leč oficiálně nepřipsanou diagnosu: oběť trestného činu (Z65.4). Problém je v tom, že jsou fakticky nezpůsobilí k právním úkonům, ale právně žádné omezení nemají. Když je někdo podvodně okrade, například o pozemky či střechu nad hlavou, tak je prakticky nemožné to zpětně prokázat. Pachatelé trestných činů na schizofrenicích jsou fakticky beztrestní. Vždyť i postscriptum u tohoto pána je ukázka ostrakizace třetí osobou.
V souvislosti se schizofreniky se naprosto běžně zneužívají lidská práva k tomu, abychom nemuseli nemocnému pomoci. Podobně jako alkoholik navzdory realitě tvrdí, že je on není alkoholik a žádný problém nemá, tak i mnozí profesionálové jsou velmi vděční za lidská práva. Zeptají se nemocného: "Chcete nějak pomoci? Nemáte nějaký problém? " Nemocný odpoví: "Ne. Dejte mi pokoj vy i ti vaši mouši." Profesionál řekne: "Výborně, to jsme chtěli slyšet," a dál se dotyčného nezajímá až do doby, kdy je mu exekučně zabaven veškerý majetek a zcela legální cestou je z něho vyroben další šikanovaný bezdomovec - schizofrenik. Stejně tak nejsou soudci schopni pochopit fakt, že velká část populace fakticky nenabyla, nebo pozbyla nějaké z lidských práv. Když tento do očí bijící fakt soudy nezohlední, tak vlastně hází tyto postižené lichvářům a podvodníkům do chřtánu, kteří ho využívají a zneužijí jako Otíka ve filmu Vesničko má středisková.
Druhý krok: Identifikovat reaktivní výtvory a jádro problému
Schizofrenika něco trápí. To je jakési jádro jeho problémů. On má vizi, jak by to chtěl řešit. To je psychická obrana, reaktivní výtvor, který vzniká jako pokus vyřešit své problémy. Právě s těmito reaktivními výtvory se v praxi nejčastěji setkáváme.
Reaktivní výtvor jsou nejrůznější výtvory schizofrenika, které vznikají jako reakce na jeho chorobný stav. Jsou to mimo jiné i žádosti - zavřete toho doktora, který o mě řekl, že mám paranoidní psychosu.
Například výše reaktivní výtvor zmíněného muže je alobalová krychle, ve které spí, aby se uchránil před telepaty. Je třeba si uvědomit, že reaktivní výtvor není primárním zájmem schizofrenika. On nemá žádnou zálibu v alobalových krychlích. On se jen chce zbavit stavů, které připisuje telepatům. Nicméně tento muž může přijít za ombudsmanem s přáním, aby mu pomohl takovou alobalovou krychli financovat. Tím zatahuje úředníky do tvorby svého reaktivního výtvoru, což má jeden velký problém.
Reaktivní výtvory nepomáhají schizofrenikům se zbavit svých problémů. I kdybychom jim nakrásně postavili alobalovou krychli třebas přímo ze zlata, tak oni si do ní lehnou a zase uslyší hlasy. Ptal jsem se onehdy jednoho schizofrenika, který spal s olověnou destičkou na čele: "A pomáhá vám to?" "No, moc ne... Hlavně se moc nevyspím" zněla odpověď. Problém je navíc v tom, že nevyspání mívá za následek, že fantazijní postavy jsou v hlavě nemocného rozdivočelé.
Tedy mnohem účinnější pomoc než rozebírat s nimi jejich reaktivní výtvory, je naučit je pracovat s těmi hlasy, které slyší.
Písemné reaktivní výtvory představují nekonečné texty tohoto stylu:
POSLEDNÍ SOUD, kapitola 125 (Česká bible, kapitola 188), soud exrektora Hampla z KU 98. Sedmá PAMĚTNÍ KNIHA, pomalého POSLEDNÍHO soudu, zpupných boháčů, bankéřů, atd. Bůh pro SVĚT je jeden, a jeho energetická koncepce pro všechny státy, uvedena ve SLOVĚ NOVÝCH NEBES, je pouze jedna. Už odhazujeme závaží, politický a náboženský dobytek, ke korytům společného stolování, a dokonalého naturálního plnění, tři dva jedna start. Boj o přežití začíná. Viz kapitola 187 na www.pametni-kniha.cz. Nutné napsat www. Bůh se spojí, svým rozumem, pouze s pokornými a úplně poslušnými, kterým dovolí sepsat KNIHU ŽIVOTA, KNIHU ŽITÍ v Božím království, energeticky, ekologicky a mravně neotřesitelném.
Zásada - Zapomeňme zastaralé definice schizofrenie
Občas se ještě můžeme setkat s etymologickým výkladem schizofrenie, který pochází od Bleura (Eugen Bleuer, Zürich, 1911) a který se doslovně překládá jako rozštěpená mysl (schizo - frenie), tedy jako by v člověku byly dvě osobnosti.
Porucha, kdy člověk se chová jako dvě nezávislé osobnosti - přes den je úslužný úředníček a v noci se vydává na výlety, kdy vraždí či loupí - není schizofrenie, ale mnohočetná porucha osobnosti (F44.8). Je to spíš filmová porucha, než že bychom ji mohli potkat při úřednické práci. Dost možná je způsobená vyšetřovacími metodami (hypnosou) a je tak navozená autoritou lékaře (iatrogenní) či náboženského vůdce (vymýtání duchů).
Nicméně Bleuer svou definici vystihl to, co uvidíme níže na příkladu kytek rozházených na ulici o sv. Valentýnu. Přání schizofrenika jsou připisována různým subjektům - proto jeho já je jakoby rozštěpeno. Dnes se ale tento jev nepovažuje za konstituční pro diagnosu. Dnes diagnosa schizofrenie vyžaduje dlouhodobou přítomnost bludů a halucinací.
Co je to schizofrenie? Bludy a halucinace!
Schizofrenie je dnes definovaná několika podmínkami, ze kterých je pro nás nejdůležitější přítomnost halucinací (iluzí) či bludů.
Halucinace - vidí, slyší či cítí něco, co neexistuje. Slyší na tři sta metrů, že ho lidi pomlouvají. Vidí, jak po místnosti pobíhají kuny.
Iluze - deformované vnímání reálného vjemu. Do místnosti vstoupí kolega, ale klient v něm uvidí Napoleona a bude salutovat. V běžném šumu na pozadí uslyší zřetelně hlasy, které jej pomlouvají, komunikuje s ufony a jinoplanetníky, čaneluje se samotným Bohem.
Bludy - klient si myslí, že je Karel Gott nebo Napoleon, je přesvědčen, že ho pronásledují lidi s kabely, má v hlavě čip, svou močí otravuje celý svět, je ozařován paprsky Γ, nebo je "guvernérka OSN světa".
Schizofrenií je hodně. Bližší diagnostika ale v úřednické praxi není moc k užitku.
Různé schizofrenie mají různou míru genetického, endogenního i psychogenního původu. Některé mohou vznikat převážně jako obranná reakce na konflikt s okolím, jiné jsou téměř výlučně genetická či fyziologická záležitost. Možná by se dalo až říci, že mnoho poruch se navenek projevuje schizofrenií.
Schizofrenií existuje řada druhů (parafrenní, paranoidní, katatónní, hebefrenní, simplexní atd.) a kromě nich i řada jim podobných poruch. Například poruchy s více či méně trvalými bludy, schizotypní poruchy atd. Většinu z nich úředník, ba ani psycholog za svůj život nepotká, neboť se jedná o historické relikty či velmi vzácné jevy. V úřednické práci potkáváme prakticky jen dvě formy - paranoidní či parafrenní ("obyčejná" schizofrenie; F20.0), eventuálně tzv. poruchu s (trvalými) bludy (F22.0), tj. jakousi schizofrenii bez halucinací.
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika slouží k odlišení schizofrenie od jiných podobných chorob, se kterými se může lehce zaměnit. Různé schizofrenie spadají do skupiny poruch zvaných psychózy. Jejich nositelé jsou psychotici (kapitola F2 Mezinárodní klasifikace nemocí, ICD10). Soudy je považují za nepříčetné a posílají do léčeben, protože jsou jakž takž léčitelní. Tím se liší od tzv. poruch osobnosti, dříve zvaných psychopatie, jejichž nositelé jsou psychopati (kapitola F6 ICD10). Ty soudy považují za příčetné a posílají je do vězení, protože se většinou nedají ani vyléčit ani napravit. Ty. Tato dvě onemocnění se bohužel vzájemně nevylučují, stejně jako angína nevylučuje plíseň na nohou, ale obě jsou svou povahou velmi odlišné.
Kromě paranoidní schizofrenie s bludy a halucinacemi ještě existuje paranoidní porucha osobnosti čili paranoidní psychopatie (F60.0). U té je zvýrazněné podezřívavé myšlení, ale bez halucinací a bludů. Pro tu je typické úkorné uvažování - nikdo je nemá rád, všichni jim dělají něco naschvál a typické je pro ně kverulování. Spadá sem i patologická žárlivost.
Dnes možná nejčastěji můžeme potkat psychózy a schizofrenie, které vznikly jako důsledek užívání drog, včetně marihuany (F1#.5). Důvody jsou dva. Jednak marihuana spouští schizofrenii a dále schizofrenici jsou nesmírně drogami přitahováni. Těžko najít nějakého, který třeba nekouří cigarety. Obecně platí, že patologie a drogy se rády snoubí. Například mezi epileptiky je hodně alkoholiků, protože mají empiricky vyzkoušeno, že když jsou opilí, tak nemohou dostat epileptický záchvat.
Schizofrenie se může projevovat též kverulantským chováním, ale většina kverulantů nejsou schizofrenici, neboť nemají ani bludy, ani halucinace. Stížnosti u nich mají charakter autostimulačního chování (únik z životní prázdnoty či jiných problémů): "Mám blbou náladu. Napíšu stížnost na kohokoli a hned je mi lépe."
Výtvory kverulantů odlišíme například od obětí trestného činu tím, že si stěžují zjednodušeně řečeno na celý svět - napřed nás pochválí, jak jsme úžasní, pak podrobí zdrcující kritice Kluse, pak místního starostu, pak souseda a nit nezůstane suchá ani na instalatérovi. Oběti trestného činu (Z65.4) se vyznačují podobnou sveřepostí, ale ulpívají na jednom tématu - neustále přehrávaném traumatu, se kterým se nemohou psychicky vyrovnat.
Problém je v tom, že schizofrenici mohou být a často i bývají oběťmi trestných činů. Takže mají obě tyto diagnosy. Bohužel jejich líčení trestného činu, který byl na nich spáchán bude zaobalen do bizarní schizofrenické rétoriky, takže okolí má sklon je nebrat vážně.
Vlastní odpor vůči schizofrenikovi
Když se začneme bavit s člověkem, který je mimo realitu, můžeme si všimnout, že v nás rychle naroste pocit ohrožení a tendence rychle zmizet, zbavit se ho. Tento nárůst averze může být v některých případech základem diskriminace nemocných, ale ve své podstatě je asi do značné míry vrozený, instinktivní či sebezáchovný úhybný manévr. Většina lidí se ho však nedokáže zcela zbavit.
Tento podvědomý odpor je ale hlavní důvod, proč schizofrenikům nerozumíme - nemáme chuť rozumět jejich světu, protože máme potřebu od nich, co nejrychleji utéci. Když tu chuť potlačíme a vstoupíme do jejich většinou velmi smutného světa, zjistíme, že jejich bizarní řeči je možno s trochou odborných znalostí rozumět.
Schizofreniků se proto nemusí úředník bát, protože víc je si nebezpečný sám sobě, než jak mu mohou ublížit schizofrenici. Mnohonásobně víc úředníků najde smrt za volantem, který sami drží, než kolik jich zabijí neříditelní, šílení schizofrenici. V zásadě při minimu empatie je rozhovor se schizofrenikem mnohem bezpečnější než jízda po dálnici Praha - Brno a na rovinu - pro úředníka jsou víc nebezpečné jiné diagnosy.
Definice schizofrenie je poměrně široká, tedy pod označení schizofrenie se dnes schovává řada různých onemocnění s různou genezí. Bohužel bližší diagnostika zatím selhává, je tedy nutno přistupovat k jednotlivým schizofrenikům individuálně a metodou pokus-omyl zjistit, zda se s tímto konkrétním člověkem dá navodit nějaký smysluplný rozhovor.
Rozhovor se schizofrenikem je jako jízda na splašené krávě. Nikdy nevíte předem, jak dlouho se udržíte v sedle. Někdy máte zázračný úspěch, někdy je to debakl, někdy hovor končí v patu. Neúspěchy nemá cenu si moc vyčítat. Znalosti a komunikační dovednosti vám pomohou udržet se déle v sedle, eventuálně naopak rozhovor rychleji ukončit, rychleji najít kompromisní řešení. Kromě toho znalosti pomáhají porozumět tomu, co se děje v klientově hlavě, tj. předvídat dopředu, co může udělat, nedráždit hada bosou nohou, nedělat zbytečné chyby. Bezcenný není ani fakt, že když někomu rozumíme, míváme s ním větší soucit a trpělivost.
Schizofrenici mají většinou zachovanou osobnost
I když v nejtěžších stádiích vede schizofrenie k rozpadu či degradaci osobnosti, naopak u většiny schizofreniků je osobnost z větší míry zachovalá. Rozpad osobnosti vidíme například u demencí. U těch jedna věta nesouvisí s druhou, či odpověď se zcela míjí s otázkou, dotyčný skáče z tématu na téma bez jakékoliv vnitřní logiky. Toto blábolení se označuje za slovní salát. U schizofrenií má svět nemocného určitou logickou stavbu. Bohužel ani zde neplatí, co je logické, to je zdravé.
Podmínka nutná bludu – neodklonitelnost
Bludový systém není slovní salát jako u demencí! Blud je sice nevývratné přesvědčení, které nemá oporu ve skutečném světě, ale bludový systém a jeho reaktivní produkt, který vzniká jako reakce na citelnou frustraci, mívají svou logiku.
Abychom mohli označit nějaké mylné přesvědčení člověka za blud, musíme si napřed ověřit, že se nedá rozumnými argumenty vymluvit. To je třeba vyzkoušet, otestovat. Pokusit se mu problém vysvětlit. Pokud to nejde, pak teprve je možno konstatovat blud. Někdy je to jasné, někdy je to na hraně. Je třeba zdůraznit, že v praxi ani psychiatři se moc nenamáhají testovat neodklonitelnost bludu a střílí diagnosy od pasu (má divné řeči = schizofrenik).
Rozlišit jádro bludu od reaktivního výtvoru
Bludový systém je soustava logicky propojených úvah, které směřují k bizarnímu chování a důsledkům. Například jestliže je klientka přesvědčená, že ji někdo skenuje rentgenovými paprsky a rajcuje se, zrovna když se koupá, pak tento názor samotný (jádro bludu, primární bludový nápad) je mylný a bludný, ale na tento názor následuje celá řada obranných reakcí, které samy o sobě jsou už jen pouze logickým důsledkem.
Jestliže nechcete, aby vás někdo šmíroval, půjdete si logicky stěžovat na policii. Když ti vás odmítnou (spolčí se s úchyly), tak si půjdete stěžovat obránci lidských práv, když u něho leží vaše stížnost půl roku (taky spolčenec úchylů), tak si koupíte paraván. Pak vám někdo řekne, že hadrový paraván není schopen odstínit rentgenové paprsky, tak si seženete dva centimetry tlusté olověné desky. S olověnou deštičkou na čele se spí špatně, tak budete po doktorovi žádat prášky na spaní...
Toto vše není bláznivé chování. Toto vše je logické chování, které vyplývá z bláznivé premisy, proto se též těmto logickým důsledkům bludů říká reaktivní výtvor, protože vznikají jako reakce na vnitřní podnět. Právě vznik reaktivních výtvorů je sám o sobě důkazem, že osobnost schizofrenika je stále ještě z větší části zachovaná. Rozpadlá osobnost není schopná vytvářet reaktivní výtvory.
Jiný příklad jaderného bludu od stěžovatele: Komunistickým poslancům, když přísahají věrnost republice při skládání poslaneckého slibu, zaroste řitní otvor. Proto stěžovatel žádá, aby se udělal s nimi soud. Ten by jim přikázal ukázat zadek. Oni by se znemožnili tím, že nemají díru do zadku, a byli by nuceni do tří minut odstoupit od svého poslaneckého postu. Když by to odvolali, tak by se jim zase díra obnovila.
Zde je jádrem bludu zřejmě přesvědčení, kdo lže tomu zaroste řitní otvor. To může být reakce na skutečný pocit svírání, který se u některých lidí objevuje při stresu, pocitu viny či lhaní. Stejně tak je důvodné přesvědčení, že sám nemocný trpí zácpami a pocity viny. Tato psychosomatická reakce může být důvod, proč tento problém projektivně zpracuje jako problém komunistických poslanců.
Každopádně tento typ bludů svědčí o tom, že dotyčný má smysl pro humor. Bývá možno ho rozesmát a získat na svou stranu, když rozvádíte tento nesmysl ad absurdum.
Na reaktivní výtvor neútočíme a bludový systém nevyvracíme
Jestliže máme logický řetěz úvah, pak je zřejmé, že nemá cenu polemizovat s drobnými chybami v tomto řetězci, protože klient je opraví a dál bude pokračovat ve svých úvahách. Snažíme se raději zjistit, co je zdrojem bludových názorů. Například pocit skenování při sprchování mívají vcelku výlučně schizofreničky a u nich to bývá reakce na partnerskou samotu, v tomto kontextu projikovaná vlastní touha po sexu do vymyšlených úchylných chlapů.
Důsledky schizofrenie na psychiku člověka jsou však mnohostranné. Především člověk se blíží ataky bojí a zvyšuje úsilí, jak se jí zbavit, nebo jak před vizemi utéci. Toto zvyšování úsilí zřejmě přímo nesouvisí přímo se zdrojem choroby, ale je zdrojem extrémního vyčerpání, emocionální plochosti (člověk nemá žádné city, není schopen nic cítit), tzv. postschizforenního či postpsychotického rezidua. Díky němu pacient delší dobu po propuštění z nemocnice stále není schopen plného nasazení ani doma ani v práci. Předčasný či přemrštěný stres (napětí v rodině, výtky partnera, shon v práci) může znovu rozjet schizofrenní ataku. V zásadě čím víc je klient v klidu, tím mírnější má schizofrenie průběh. To je hlavní důvod, proč schizofrenici dostávají invalidní důchod.
Znal jsem schizofrenika, který dlouhá léta pracoval v kanceláři prezidenta Havla. Nebyla to stresová práce, pracovní vztahy v klidu, proto se mu nevracely ataky. Pak přišel prezident Klaus, všechny Havlovy lidi vyhodil. Dotyčný šel na poštu za přepážku a do čtvrt roku měl ataku. Kde však vzít dostatek zaměstnání s minimálním stresem?
Chceme-li rozumět bludovému jádru, musíme najít to, co schizofrenika trápí
Za bludovým jádrem často můžeme tušit frustrovanou potřebu. Velice často za ní najdeme samotu, vlastní neuspokojenou potřebu sexu, blízkosti, tělesného kontaktu, neschopnost zpracovat vlastní vinu, potřebu obhájit trestnou činnost svých blízkých ap. Například jednal jsem s několika muži, kterým se schizofrenie rozjela několik let po rozvodu se ženou. Od té doby slyší hlasy, které je pomlouvají (samota, vztek na sebe, sebenenávist). Mladíka, kterému se rozjela schizofrenie po opuštění dívkou, popisuje též Syřišťová 1994, str. 60, kap. Muž zrozený sluncem.
Neuspokojená či neuspokojitelná potřeba je hlavním důvodem, proč schizofrenik není schopen opustit či nechat si vyvrátit bludový systém logickými argumenty.
Například čip v zádech. Jádrem bludu je zřejmě napětí a bolest zad (algie), kterou dotyčný interpretuje jako přítomnost čipu. Nicméně na tento zdrojový prožitek a blud následuje vcelku logický reaktivní výtvor – dotyčný obchází lékaře, aby mu udělali snímek zad a čip vyjmuli, vzteká se, že mu nechtějí pomoci atd. Tedy to, co by asi udělal každý z nás, kdyby měl v zádech čip.
Fantazijní postavy druhých slouží jako odkladiště pro přání „druhého řádu“
Povídám si se zpomaleným (bradypsychickým) mužem, který skoro tři roky po rozchodu se ženou neopouští prakticky svůj dům. Sedí s dálkovým ovladačem před televizí a nic jiného nedělá než rozmlouvá s fantazijními postavami. Povídal mi:
- Dějou se tady divný věci...
- Co například?
- Na silnici byly rozházený kytky.
- Jo?
- No, to tam na Valentýna rozházel soused.
- Proč?
- Chtěl mi tím říci, abych vzal auto, dojel na Ládví a koupil manželce [co mi utekla] kytku a odprosil ji, aby se vrátila?
- A proč jste to neudělal?
- Já nechci. To nemá cenu...
Jeho prvoplánové přání je uskladněno v jeho jáství (Já nechci...) Jeho odložená přání, přání „druhého řádu“, jsou uskladněna ve fantazijní postavě souseda. Jinými slovy prostřednictvím fantazijní postavy souseda si on sám sobě říká, co by měl či chtěl udělat. Toto měl kdysi na mysli Bleuer, když přišel s termínem rozštěpená mysl - schizo/frenie.
Když nemůžeme dotyčného přimět k návštěvě psychiatra a nemůžeme použít žádnou medikaci, musíme musíme vystačit se svými znalostmi psychologie, svou inteligencí a výřečností. Cílem je tohoto rozhovoru je smír mezi ním a jeho fantazijním sousedem. Je třeba mít na paměti:
|
|
Fantazijní soused je sice produkt jeho hlavy, tzv. alterego, ale on ho nepovažuje za své já, za své ego. Funguje ale jako odkladiště pro různá jeho přání „druhého řádu“ a sebenenávist. ([On mi říká:] Kup ženě kytku, zkus ji odprosit, nevzdávej to...)
Jeho jáství – přání, se kterými je identifikován, připisuje je svému egu, jáství. ([Já] nechci jít za ženou. Nemá to cenu. [Já] na ni kašlu ap.) |
O sousedovi se můžeme bez obav bavit, jako by to byla reálná postava, a pokusit se ty dva rozhádané chlapy smířit:
„Víte on, to myslel dobře, ale prostě to nevhodně vyjadřuje. Uvědomte si, že jemu je také líto, že vy dva jste se ženou nezůstali spolu.“ Nebo „Jestliže soused slyší vaše myšlenky, tak s ním můžete komunikovat. Řekněte mu: "Já vím, Karle, že jsi to myslel dobře, ale nemusíš mi to takto dávat najevo. Já bych to také rád zachránil, ale opravdu si myslím, že už to nemá cenu. Nezlob se, já pro tu kytku nepojedu. Je mi líto, že jsi smutný."
Takto dáváme tomuto schizofrenickému muži návod, jak může ukonejšit sám sebe prostřednictvím své fantazijní postavy souseda a láskou k fiktivnímu sousedovi překonat svou vlastní sebenenávist a vztek na sebe, že si rozbil manželství.
Jiný příklad odložených přání stejného muže
- Dějou se tu v bytě divný věci...
- Co například?
- No, třeba támhleten kelímek od jogurtu.
- Co je s ním.
- Ten tam dal soused.
- Ten samý?
- Ano. Jsou v něm zbytky těstovin. Ale ty já nejím. Chce mi tím říct, že si mám dojít do obchodu a koupit si něco k jídlu.
Opět stejný sujet: Jeho přání je nevylézat po útěku ženy z bytu (sociální fobie). Celé dny je zavřený doma, neschopen čehokoli. Jemu se nechce (jáství), ale zároveň cítí potřebu něco si koupit, ale tu nachází uskladněnou v postavě souseda a jeho tajnosnubných vzkazů pomocí kelímků a zbytků těstovin. Prostě nemůže si přiznat, že už sám si vaří a jí to, co dřív považoval za nepoživatelné. Tak tuto ponižující aktivitu raději připíše fantazijnímu sousedovi.
Zde je zdrojem schizofrenie sociální fobie, vcelku naprostá izolace a hluboká sebenenávist. Když by se podařilo toto klubko trochu rozmotat, zmizí pravděpodobně i psychotické projevy i bez prášků. Ale samozřejmě případná psychoterapie by byla velmi finančně náročná. Problém sociálních pracovnic je, že nemohou předepisovat prášky, a přesto se musejí s takovými lidmi domluvit a často - a to bývá nejtěžší - musejí přesvědčit policii, soudy a sanitku, že je zde důvod k nedobrovolné hospitalizaci. Neboť takové případy končívají exekucí majetku, protože časem přestanou platit nájem a poplatky.
Klíč k práci se schizofreniky
Protože nejsem psychiatr (tj. MUDr. absolvent lékařské fakulty), nedělám soustavně se schizofreniky v léčebně (nemám k dispozici ani elektrické šoky, ani psychofarmaka), musím vyjít se schizofreniky pouze za pomoci svých komunikačních dovedností. Tedy používám orientační kritéria, klíč k určení možností klienta, a tak i předpovědi, zda je možno se s daným člověkem domluvit. Ten může být užitečný i úřadům při kontaktu se schizofreniky.
1) míru zachované osobnosti a komunikační úroveň
Je klient schopen dialogicky hovořit? Nepodobá se rozhovor spíše samomluvě?
a) Mluví monologicky, nepustí řízení hovoru, nereaguje na upřesňující otázky.
Reaguje nějak logicky na drobné námitky?
Upřesňuje svůj blud nebo jen skáče z tématu na téma?
Je tento stav trvalý nebo dočasný?
Necháme jej vypovídat deset minut a zkusíme s pochopením přijímat jeho pseudoargumenty, pak návrat k bodu 1.
b) Mluví dialogicky a přiměřeně reaguje na upřesňující otázky
2) odklon od tématu - shrnutí: Je schopen hovořit o něčem jiném než o svém bludu?
a) dovolí přerušit monolog a udělat shrnutí toho co řekl/a
b) přeruší pokus o shrnutí v druhé větě a dále se rozpovídá na asociační téma
3) odklon od tématu - vyprávění z mého života: Je schopen naslouchat vyprávění o zkušenosti z mého života?
Je schopen naslouchat vyprávění z mého života (jen okrajově souvisejícímu s jeho bludem)? (Tato schopnost odpovídá míře frustrované potřeby, eventuálně míře postižení chorobou.)
a) ano, naslouchá eventuálně přiměřeně komentuje
b) ne, vede si pořád svou
4) schizofrenie je primární či sekundární?
Primární jaderný blud je:
a) interpersonální či ego-vztažný
b) neosobní
Například:
ad a) "slyším lidi, jak mě pomlouvají; jsem osvícený Karel Gott ap." - Blud je primární interpersonální a ego-vztažný:
- úkorný - lidé mi ubližují
- megalomanský - jsem pan úžasný
- mikromanický - ubližuji a škodím celému světu (příznak depresí)
ad b) "když si lehnu večer do postele slyším praskání a vrzání. Po čase jsem zjistila, že to dělají lidi s dráty" - blud s lidmi vzniká sekundárně jako obrana vůči divným zvukům, které jsou neosobní a nejsou ego-vztažné (je třeba zvážit tinnitus aurium, H93.1 a návštěvu lékaře ORL).
Doporučení: U sekundární schizofrenie je nebezpečí, že praskání v uších vzniklo na základě jiného chorobného procesu - Paní prodělala v minulosti několik operací uší. Otázka - neroste jí v hlavě pomalu nádor? Kdy byla naposledy na magnetické resonanci či neurologickém vyšetření? Hrozí nebezpečí, že právě kvůli schizofrenii, ji na ORL nebudou brát vážně.
Stejně tak opatrní musíme být naopak: Prodělala ta paní skutečně několik operací uší? Není to jen její výmysl. Pokud ne, nebyly ty operace zcela zbytečné, provedené lékaři jen na základně bludných informací, které jim paní dala? Každopádně čím více si s paní povídáte, tím jasněji si dokážete zrekonstruovat, jaká je pravdivá verze jejího příběhu.
5) Jedná se o pravé či nepravé halucinace?
U pravých halucinací je člověk přesvědčen, že se jedná o realitu. U nepravých halucinací si uvědomuje, že vidí něco, co ve skutečnosti neexistuje. Například již zmíněný Stanislav Vašina mi řekl: "Sedíme v hospodě. Já si s tebou povídám. Řekneš, že jdeš na záchod. Já najednou zjistím, že si s tebou povídám, jako kdybys seděl přede mnou, i když ve skutečnosti jsi na záchodě. V té chvíli vím, že jsem zralý na Bohnice a dojdu si k doktorovi, aby mi zesílil prášky."
Všimněte si, že zkušený schizofrenik u začínající ataky - incipientní schizofrenie - má asi tak tři dny na to, aby mohl svou chorobu jakž takž ovládnout. Nepravé halucinace jsou typické pro schizofrenní auru, blížící se ataku, nebo pro neurologické poruchy (nádory, epilepsie, například čichové halucinace). Obzvlášť opatrní proto musíme být u čichových halucinací. Ty často bývají vedlejším příznakem jiné choroby.
6) schopnost nahlédnout zvláštní povahu halucinovaných postav
Jedná o pravé halucinace a člověk je přesvědčen, že jeho vjemy odpovídají realitě a jsou vyvolány chováním skutečných lidí. Přesto může být schopen nahlédnout, že tyto postavy (které jej pomlouvají, ozařují ap.) se chovají jaksi jinak než jiní lidé.
a) neschopnost nahlédnout, že fantazijní lidé se chovají jinak, nebo odmítá s nimi vstoupit do kontaktu (experimentovat)
Stále trvá na tom, že na postavách není nic divného jen to, že jej ohrožují.
b) vnímá, že fantazijní postavy se chovají jinak než reální lidé, jaksi nelogicky.
Zde se otvírá prostor pro možné terapeutické působení. Například navštívil mě závislý na pervitinu a dlouho se mnou rozebíral, jak se poznají praví lidé od fantazijních, protože po drogách začal mít paranoiu (F12.5). Samozřejmě neustále testoval, zda nejsem spolčenec s jeho matkou. Jinými tzv. léčebná koalice mezi mnou a jím držela na vlásku, proto jsem mu vysvětloval zákonitosti fantazijních postav ze své knihy Partneři a rozchody (4. kapitola) - ať se sám přesvědčí. To on udělal a do pár týdnů nastoupil dobrovolnou léčbu. Problém u něho je mimo jiné i v tom, že vzdát se pervitinu znamená vzdát se úžasného sexu s partnerkou. Pervitin mu funguje jako afrodiziakum a stimulantium, proto ho konec konců používali Němci v Druhé světové válce.
Schizofrenik jako by napůl věděl, co je realita
Na schizofrenii je zajímavé, že když porovnáte jejich chování s jejich slovy, tak jejich chování mnohem více respektuje realitu než jejich verbální svět. Například možná jste viděli film Čistá duše (Beautiful mind) John Nesh - schizofrenik - má několik mentálních společníků, které považuje za reálné (pravé halucinace). V praxi je ale nikdy nepředstaví své ženě na rozdíl od mnohých jiných lidí, které jí představí. Nepřijde mu divné, že fantazijní postavy - kamarádů, vojenské ochranky - bere jako reálné, ale nikdy se o nich nebaví s jinými lidmi. Jako by polovinou hlavy věřil, že existují, a druhou polovinou hlavy věděl, že neexistují.
Tuto paradoxní protichůdnost můžeme najít i u našich klientů na úřadech. Oni jsou schopni se s námi do krve hádat, že je pronásleduje tajná policie, ale na druhé straně jsou někdy schopni s námi spolupracovat na terapii.
Nemám žádný přesnější návod, jak této nekonzistence schizofrenikovy mysli využít při rozhovoru, ale upozorňuji na ni - je možno vést s nimi takové prapodivné rozporů plné rozhovory na pomezí reality a jejich snů. Můžeme spolupracovat s jejich zdravou polovinou mysli.
Blud se snažíme zapouzdřit
Pokud dotyčný žije v klidném, vstřícném a nekonfliktním prostředí, bývá možné jeho bludy zapouzdřit, takže sice zůstanou bludy, ale neohrožují mezilidské soužití.
Například muž s trvalými bludy (F22.0) žije v léčebně a svůj pobyt zdůvodňuje: "Štrougal mě tu v léčebně ukryl, abych zde byl připravený, až příjde revoluce. Pak mi zavolá a já uteču." Pán je jinak zklidněný. Nedělá problémy, spolupracuje se zaměstnanci ústavu. Je však nebezpečí, že jakmile se začne cítit hůř a v ústavu se objeví napětí, fantazijní postavička Štrougala ožije a začne povolávat svého "vojáka". Nyní nepřímo vyjadřuje jeho přesvědčení, že je mu lépe v ústavu než venku, kde by pravděpodobně skončil jako bezdomovec.
Zapouzdřené bludy poznáme též podle toho, že mají pro daného člověka marginální důležitost. Když na to příjde na řeč, paní nám poví, že má v hlavě čip (stejně jako její syn, dcera a dokonce prý i my máme v hlavě čip), ale v běžném životě se nezdá, že by tento blud měl větší vliv na její chování.
Přerámování bludu
Je dobré mít na paměti, že schizofrenici často žijí ve strachu, sebenenávisti a pocitu ohrožení, přerámování bludu někdy pomáhá navodit pocit, že ne oni jsou ohroženi, ale že fantazijní postavičky se naopak bojí jich, nebo jsou samy opuštěné, nešťastné.
Přerámování bludu je tedy jiná, zpravidla pozitivní interpretace bludu. Například "Já vím, že to tak asi necítíte, ale vezměte to takto: Co by jiní lidi dali za to, kdyby jim někdo věnoval tolik pozornosti, jako tito lidé věnují vám..." nebo
JK: "To je zajímavé. Ti lidi vás na jednu stranu pomlouvají, ale na druhou stranu se nepřiblíží a neřeknou vám to přímo do očí."
Klient (právě jeden z těch, kterým se schizofrenie rozjela po rozvodu): "No to je pravda. Já jsem jednou na ně řval: 'Pojď sem, ty hajzle, a vytřu s tebou podlahu.'"
JK: "A nepřišel, že? Prostě zdá se, že se vás z nějakého důvodu bojí..."
Zde tedy došlo k přerámování z úkorného bludu na pocit, že se ho z nějakého důvodu bojí. Můžeme též poukázat na fakt, že ač ho sleduje tolik agentů, přesto na něj dosud nezaútočili. To je divné, že? Zdá se, že jste pod ochranou někoho mocnějšího a vlivnějšího (že by samotného presidenta???).
Přerámování není vždy úspěšné, zejména když nemůžeme klienta dále doprovázet. Jeden z mých neúspěšných pokusů vypadal takto:
JK: Tak vy slyšíte hlasy, jak vás kritizují, a jsou to mužské nebo ženské hlasy?
Klientka: Ne to je jeden mužský hlas.
JK: A kdy k vám mluví? Ráno, večer? (Testuji zda to není funkce denní doby - únavy ap.)
Klientka: Ne, mluví kdykoli.
JK: Počkejte. To je stále jeden a ten samý muž? On nemá rodinu? On nepracuje osm hodin? On nemá vánoce, soukromí, dovolenou?
Klientka: Ano, to je pořád jeden a ten samý muž.
JK: Jestliže nějaký muž obětuje celý svůj život jen na to, aby od rána do večera byl s vámi, tak já si to neumím jinak vysvětlit než, že ten muž vás miluje a chce být neustále s vámi. Třeba je to jen komunikační nemehlo, které neumí vyjádřit své city k vám. Zkuste na něj být vlídná. Ráno ho pozdravit, popřát mu hezký den atd. (Pokus o zapouzdření)
Problém byl ten, že příští týden jsem v úřadě nebyl, a tak jen z vyprávění jsem slyšel, že paní přišla na příjem, chtěla to se mnou zase rozebírat a velmi se rozčilovala, co že jsem to za hlupáka, že ani nepoznám agenty od policie. Co naplat, že to asi byl zásah do černého - odhalil sklony dané paní k sebenenávisti, kterou jí přehrává fantazijní postava policisty, ale bez možnosti s tou paní dále pracovat. Prostě paní sama si s tímto přerámováním nevěděla rady.
Otevřenost a léčebná koalice
Vcelku není problém se schizofrenika zeptat na prakticky cokoli. U některých otázek je dobré si připravit půdu. Například dotazem: "Některým ženám vadí pes v kuchyni. Co říká vaše žena na to, že vám po bytě skáčí klokani?" "Říká, že jsem blázen..." "Proč blázen? Ona je nevidí?" Samozřejmě je dobré udržet se stěžovatelem koalici v tom smyslu, že vy si o něm nemyslíte, že je blázen, ale můžete probírat to, že ostatní si to o něm myslí a proč. Co si on myslí o jejich názoru, jaké to má praktické důsledky na jejich soužití, jaká je nejlepší taktika při rozhovoru se sousedy na téma klokani ap. Jak řešit fakt, že on něco vidí a cítí, co jeho blízcí ne. Jinými slovy, vše na co se chcete zeptat, vložíte do úst jeho blízkých.
Uvědomte si, že schizofrenikovi půlka světa říká, že je blázen, ale prakticky s nikým nemůže tyto zážitky sdílet. S nikým si nemůže popovídat, jak na to reagují jeho blízcí. To bývá zpravidla velká úleva. Tedy pokud zbytečně neironizujeme, nezlehčujeme ap., tak by se dotyčný neměl naštvat.
Další problém, který můžeme mít s paranoidními schizofreniky, je obava, že jsme součástí zločinného spiknutí proti nim. Zde je dobré, abychom byli ti první, co řeknou větu: „Nemusíte mi říkat nic, co by vás ohrozilo. Říkejte mi jen ty informace, které Vás nemohou ohrozit.“ nebo já vám řeknu, jak se dají rozlišit fantazijní postavy od reálných a vy už jste pak sám dost chytrý, abyste si sám rozhodl, co je ve vašem prožívání fantazijní postava a co je reálných člověk.
Práce s fantazijními postavami a samomluva
Halucinované či bludové postavy, se kterými dotyční vedou rozhovory a hádky ve fantazii jsou jen produktem jejich hlavy. Tedy jako jakékoli jiné fantazijní postavy mají tyto vlastnosti:
1) Člověk si je vybavuje, když má potřebu je vidět, čili nepřicházejí z vlastního popudu, jako reální lidé.
2) Zrcadlí stav člověka v daném okamžiku - co do významu i intenzity
3) Sdílejí s člověkem jeho hlavu - nejsou o nic chytřejší, ani hloupější než on, mají všechny jeho dobré i špatné vlastnosti
4) Fantazijní postavy vyjadřují názory "druhého řádu, druhé kategorie", ke kterým se zpravidla dotyčný přímo nehlásí. Například sebenenávist. On o sobě prohlašuje, že se má rád až běda, že je spíš sobec a egoista, ale jeho fantazijní postavičky mu vyčítají, že je budižkničemu, že zkazí na co sáhne ap. To si on o sobě myslí sám, ale není schopen si to na vědomé úrovni přiznat. Tak to za něj říká jeho fantazijní populace, například ve snu.
Těchto atributů fantazijních postav je možno využít při nepřímých radách schizofrenikovi.
JK: Kdy jsou nejdotěrnější?
NN: Večer
JK: To chápu, asi už jsou unavení. Asi je to hlídání vás zmáhá. Nesmějí spát, když vy bdíte. (přerámování) Tak já bych zkusil experiment. Vykašlete se na to, co večer říkají, dejte pro jednou pryč i tu olověnou destičku. Zkuste jít dřív spát. Moc je nedrážděte, aby nebyli k večeru moc rozpumprlíkovaní. Popřejte jim dobrou noc. Nemohou vám zaručit, že to na sto procent pomůže, ale alespoň bych to vyzkoušel.
Nepřímé rady sledují tuto logiku:
přerámování - ztráta strachu a odvaha k experimentům
odstranění obranných reakcí, které stav ještě zhoršují (spánek s olověnou destičkou na čele není moc pohodlný)
víc spánku = méně stresu = klidnější fantazijní postavy
přání dobré noci - bude mít pocit, že i oni mu přejí dobrou noc
pakt o neútočení = zastaví autostimulaci
nedávání záruk - stavení manipulativní tendencí (pocitu nároku na klidnou noc)
Relaxační metody a zrcadlení
Schizofreniky zpravidla charakterizuje extrémní vnitřní napětí - sevřené svaly celého těla, kámen na prsou, kamenné břicho - jedním slovem stres. Tedy i když nemůžeme jim vysvětlit problém fantazijních postav, tak je třeba jim poukazovat na symetrii: "Jak se do lesa volá, tak se z lesa ozývá." Mnohokrát jsem použil tuto argumentaci: "Ano, já chápu, že je vám nepříjemné, že vám agenti CIA lezou do soukromí. Já taky nevím, jak se jich můžete zbavit. Ale říkáte sám, že čím víc na ně útočíte, tak tím jsou zuřivější. Když už je nemůžete vyhnat, tak je alespoň nedrážděte doběla. Vy s nimi pak musíte žít, ne já. Prostě ráno jim upřímně popřejte hezkou službu a večer jděte včas spát, ať se i oni mohou v klidu vyspat. Sám říkáte, že když se vy nevyspíte, tak ani s nimi není ten den k vydržení. Prostě každý policista vám řekne, že sledovat někoho 24 hodin je neuvěřitelná průda."
Například pokud dotyčný referuje o čipu, jedná se nejčastěji na bolesti hlavy či zad. Chceme-li tento blud zapouzdřit, je třeba uspokojit zdrojovou frustraci – bolest zad. Tedy vymyslíme si teorii – čip se dá vypnout tím, že uvolníme napětí v zádech, ze kterého získává elektrickou energii. Když uvolní zádové svaly, tak čip přestane fungovat: "Poradím vám jednu techniku na čip, která někdy funguje. Sám si to vyzkoušejte, zda to u vás bude fungovat: Lehněte si uvolněně a pozorujte to místo v zádech/hlavě, kde je ten čip. Pozor získává elektrickou energii z napjatých svalů a z vašich pokusů se ho zbavit. Takže ho nechte v klidu, jen ho pozorujte. [necháme ho minutu dvě pozorovat napjaté místo v těle] Vyvíjí se to nějak? Nepřemisťuje se?" Dál postupujeme jako u relaxační techniky prosté pozorování těla, viz http://migrena.klimes.us, popř. http://vztahy.klimes.us. Jen je třeba upozornit, že schizofrenici často nejsou schopni při relaxacích zavřít oči, takže to po nich ani nežádáme.
Pokus zabudovat relaxační metody do bludového systému tak, aby jej samotný rozbily, u některých schizofreniků kouzelně zafunguje, ale u těžších případů ne. Je třeba to vyzkoušet.
Zásady slušnosti při fantazijní komunikaci
Fantazijní komunikace sice není komunikace jako každá jiná, ale přesto zásady slušnosti platí, ať se bavíme se sousedem nebo jen ve fantazii se svým odštěpeným jástvím. Například paní referuje, že slyší hlasy. Zjišťuji - kdy je slyší a co jí postavy říkají, prý: "Ty nám taky polib prdel..." "Paní Nováková, jak to 'taky'? Vy je posíláte do prdele?! To fakt není dobrý nápad. Chovejte se k nim mírně a laskavě. Oni ať jsou jací chtějí, ale vy buďte dáma na úrovni..."
Klient si stěžuje, že je odposloucháván. Ptám se: "Znamená to, že nás poslouchají i teď?" "Ano" Obrátím se k místu, kde má být mikrofon, například otevřu klientovu aktovku a řeknu do ní: "Zdravím, pánové, vítejte do našeho rozhovoru s panem Svobodou. Pokud budete mít pro mě nějakou připomínku, vzkažte mi to přes pana Svobodu. Já vás totiž neslyším." Následně se bavím s panem Svobodou, zda takový uctivý přístup zlepšuje jejich chování: "Dobrá, tak oni nás teď slyší a když budou chtít, tak vám to vloží do hlavy. Inu, je to trochu zvláštní, ale budiž, proč ne? Když mluvím do toho dřívka, kterému se říká mobil, tak je to taky trochu ujetý... Prostě budeme se k nim chovat, jako by byli na telefonu."
Zde je na pozadí teorie, kterou samozřejmě klientovi neříkám, totiž že fantazijní postavy zrcadlí psychický stav klienta. Tedy když se chová jemně a citlivě, tak oni stejné chování zrcadlí zpět, protože jsou jen produktem jeho hlavy. Více teorie o fantazijních postavách najdete v mé knize Partneři a rozchody (Portál, 2005)
Schizofrenie a životní styl
Schizofrenici se vyznačují silným puzením k nejrůznějším závislostem a nezdravému životnímu stylu. To vše jejich stavy ještě zhoršuje. Jako jeden příklad za všechny může posloužit tento příběh se špatným koncem:
Celá rodina sedí okolo stolu a jejich syn schizofrenik (>30 let) mi popisuje svoje stavy. Prý má postavu, které říká Bůh a ta ho neustále komanduje a kritizuje.
JK: Zeptal jste se ho někdy, jakou má v té chvíli náladu?
On: Ne
JK: Tak to někdy zkuste.
On: Já se ho mohu zeptat hned.
JK: Tak výborně.
On: Říká, že to stojí všechno za ...
JK: Hmm, to jen zrcadlí vaši náladu. Tak mu řekněte, že se nemusí bát, že to s ním všechno zvládnete.
On: Ten človíček se mě chytil za nohu a nechce se mě pustit. Celý se uvnitř třesu.
(Všimněte si, že pán spontánně přejmenoval fantazijní postavu z boha na človíčka. Každopádně je to jeho odštěpené já čili vnitřní dítě. Proto mu dávám návody na práci s vnitřním dítětem.)
JK: Tak ho dál zklidňujte...
On dále něco vysvětluje. JK po chvíli: Co dělá nyní?
On: Vzteká se.
JK: To je proto, že s ním zkoušíte manipulovat a snažíte se ho z hlavy vyhnat. Řekněte mu, že se nemusí bát, že na něj budete hodný a neušijete na něj nikdy žádnou boudu, že ho nikdy nebudete vyhánět.
On: Jo, zase se zklidnil.
Na pozadí těchto rad je vědomí faktu, že fantazijní postavu nelze z hlavy vyhnat, ona musí sama zmizet. Zde to vypadalo takto slibně, ale dotyčný vedl noční život jako muzikant a chronické nevyspání rozdražďovalo fantazijní postavičky tak, že přestávaly být nepravými halucinacemi a dotyčný pak zcela opouštěl realitu. Zde si myslím, že by důsledný zdravý životní styl a dostatek spánku mohly zklidnit psychotické myšlení, že to nebyla až tak fatální forma schizofrenie. Ale kumulace všech nepříznivých vlivů měla za následek, že tento příběh neměl dobrý konec.
Pozor na opožděné negativní reakce
Minimálně dvakrát po přátelském a nekonfliktním rozhovoru s psychotickými stěžovateli jsem zažil, že v soukromí následně zpracovali zážitek výrazně negativně. Nekonfliktní průběh vlastního rozhovoru tedy rozhodně nemusí znamenat jeho pozitivní zpracování v budoucnu.
V jednom případě se zřejmě jednalo o to, že jsem paní řekl něco, co rozhodně nechtěla slyšet - dojít si na vyšetření magnetickou resonancí, zda opravdu má v hlavě čip nebo ne. Magnetickou resonanci nemají zejména paranoici rádi, protože dělá nepříjemný dost hlasitý kravál (klepání, bručení atd.). Osobně jsem měl podezření na neurologický nález.
V druhém případě šlo zřejmě o přenos negativních zkušeností s muži. Jednalo se o matku bitou vlastním synem. Tam až po rozhovoru proběhl proces štěpení - idealizaci kolegyně versus očerňování mě, které začalo a zhoršovalo se, čím víc času uplynulo do našeho odjezdu.
Ale ať za těmito dvěma paradoxními případy stojí jakýkoli zmatené psychické mechanismy, je třeba mít na paměti, že ani zcela korektní rozhovory nemusejí vést k úspěchu. Zkrátka schizofrenie jsou velmi těžká onemocnění, a kdyby existovaly jednoduché metody na jejich zvládnutí, dávno by byly objeveny.
Chyby vedení rozhovoru se zpravidla (ale ne vždy) projeví okamžitě - dotyčný startuje, je rozzuřený a v okamžiku nejvyšší aktivace a rozhořčení prochází futry dveří. (Pro úřednickou práci platí zásada, že klienti by měli zárubněmi dveří procházet zklidnění.) Někdy je pravda třeba klienta odmítnout, ale vždy je možno zapojit fantazii a zapřemýšlet, jak to udělat elegantně.
Například představme si klasickou situaci. Klient nám nechce říci svůj problém a neustále chce hovořit s vedoucím. Jestliže řekneme: "Za vedoucím vás nepustíme," je pochopitelné, že všechna agrese stěžovatele jde přímo na nás. Když řekneme: "My máme přísný zákaz kohokoliv k vedoucímu přímo přepojovat či posílat. Ale na druhou stranu máte pravdu v tom, že někdy někoho osobně příjme. Ale to není tak jednoduché ho o tom přesvědčit. Dost to totiž zvažuje, aby měl jistotu, že jedná o případ, kde bude moci dotyčnému skutečně pomoci. Pochopitelně - pak by jen ztrácel čas, který je třeba jinde." Takto nás dotyčný mnohem spíše vezme jako mezistupeň - spojence při přesvědčování vedoucího.
Cíle snažení
Cíle je možno rozdělit na dvě skupiny. První se týká úřadu a druhá klienta. Z hlediska úřadu jde o pokud možno co nejméně konfliktní komunikaci i s velmi problémovými stěžovateli. Aby se snížilo množství promarněného času, který s nimi úředníci ztratí. Opravdu od toho tady nejsou a ten čas chybí jinde pro zdravé klienty. Úřady nejsou zaopatřovací ústavy pro nemocné lidi.
Do této skupiny spadá i pochopení, jak tyto lidé uvažují, jak s nimi zacházet, aby se zbytečně nepopouzely právnickými otázkami stylu: "Tak vás pomlouvají lidé. Můžete udat, kolik jich bylo, kdy a kde? Máte na to svědky?" Takové otázky bohužel ani neurychlí rozhovor a spíš nemocného rozzuří.
Druhá skupina cílů sleduje pomoc daným lidem i nepřímo. Dát jim takové rady, které mohou vést ke zklidnění jejich prožívání. Ví se totiž, že po zkušenosti se schizofrenní atakou jsou mnozí pacienti schopni své sklony k schizofrenii kontrolovat, například tak, že se vyhybají stresu, útokům na blízké lidi, v počátečních fázích aury se dokáží navštívit psychiatra či se vyhnout spouštěcím situacím.
Doporučení směřují do dvou základních oblastí:
a) Nastavit zdravý životní styl a navodit pravidelnou relaxaci.
Například doporučení na čipaře: "Říkáte, že máte ten čip v zádech. Tak to zřejmě získává energii z vašich napjatých svalů, tak ho zkusíme vypnout. Sedněte si pohodlně do křesla. Můžete zavřít oči? Bylo by to lepší, ale pokud ne, tak se dívejte tady do bílé stěny. Teď mi popisujte vše, co můžete pozorovat ve vašem těle..." A následují instrukce relaxační techniky Prosté pozorování těla, viz Klimeš 2016, 4. kapitola. Jakmile se uvolní napjatý sval, který schizofrenik považuje za čip, přesvědčí to schizofrenika, že ho má pod kontrolou a namotivuje ho tak k pravidelné relaxaci. Je třeba si uvědomit, že sice čip je blud, ale že dotyčný opravdu bolest v zádech cítí.
b) Nastavit mentální smír mezi odštěpenými částmi ega, tzn. mezi fantazijními postavami.
U schizofreniků často vidíme pnutí mezi tzv. velkou a malou fantazijní postavou, čili egem a superegem. Tu jsem popsal ve své disertaci (http://disertace.klimes.us) a už jsme ji viděli na příkladu Boha/človíčka. Cílem je pomocí samomluvy konejšit velkou fantazijní postavu tak, aby se překlopila do malého dítěte. Pak pokračujeme klasickou prací s vnitřním dítětem. Takže na adresu agentů CIA můžete říci: "Prostě když je nemůžete vyhnat ani setřást, tak musíte vymyslet, co na ně platí. Každý chlap je divoký, když se nevyspí. Když ponocujete do jedné v noci, tak oni taky nemohou jít spát a vztekají se. Prostě nedrážděte je, spíš je chlácholte, jako byste měla před sebou malé dítě: 'Já vím, kluci, že jste kvůli mě nevyspalí, tak už se nezlobte...' Prostě mírně, laskavě, konejšivě. Paní, já vám budu vysvětlovat, co platí na chlapy?"
Mnohdy jsou ale schizofrenním způsobem projevují nezpracované těžké osobní viny - rozvod, potrat ap. To už je mnohem náročnější práce s vinou a sebenenávistí a tam je lépe je přeposlat k odborníkům. K návštěvě psychologa je můžete motivovat podobným stylem: "Když nejdou ty hlasy umlčet, tak byste měl navštívit psychologa/psychiatra, aby vám dal rady, jak s takovými nemocnými lidmi pracovat. To přeci není normální, aby vás furt takhle osočovali." Pak musíte doufat, že dotyčný odborník jim dá návody na sebenenávist a bude s nimi umět pracovat.
Vyhybavá technika "Ano, ale…" (Ano, chceme vám pomoci, ale tady problém, támhle problém)
Pokud je věc mimo působnost úřadu, je třeba vyjadřovat bezmoc a odpověď především nonverbálně či paraverbálně. Zkuste si představit, jak se chováte vůči známému, kterého nechcete urazit, ale přes to jej musíte odmítnout. Ocitáte se ve stresu, který vyjadřujete celým tělem, jste zamyšlení, řeč je ne zcela konzistentní, skáčete z tématu na téma, věty jsou krátké: "Jasně, oni vás, odposlouchávají. Policie s nimi spolupracuje. To je zatrolená situace. Proti policii nemůžeme přímo... No, jak by se to dalo udělat... Zkusit... no to asi nepůjde. Uf. Co s tím? Víte, on je tady jeden háček. Ono to není tak jednoduché, jak to na první pohled vypadá. Ten váš případ je dost složitý. No, jak bych to řekl, prostě trestná činnost je tak trochu mimo působnost našeho úřadu, proto musíme vymyslet nějaký jiný způsob, jak je odsaď dostat. Zkoušel jste toto…?"
Technika úkolování
Domácí úkoly, výzvy k doplnění, zadáváme co nejméně, aby se tito klienti k nám nevraceli - nepatří k nám, nemůžeme jim pomoci. Pokud jsou ale neodbytní, pomocí úkolování je možno je trochu odradit od další návštěvy. Například z přerámování může vyplynout nějaký úkol v podobě otázky: "Víte asi to dneska všechno nevyřešíme, ale určitě bych kromě této oficiální cesty, která je zdlouhavá zkusil vyzkoušet ještě toto. Ti, co vás sledují jsou taky jen lidi. Možná jsou podráždění, protože vy nespíte a oni musejí s vámi bdít, a tak jsou sami nevyspalí? Já bych vyzkoušel třeba jeden týden víc spát, jestliže se oni vyspí, tak se zklidní a dají vám pokoj. Zaručit to nemohu, ale určitě bych to alespoň vyzkoušel. Za to nic nedáte."
Samozřejmě, že tyto "domácí úkoly" je nutno ušít na míru danému člověku. Těžko můžete stejnou radu dát někomu, koho chtějí vyloupit zloději, až bude spát.
Závěr
Samozřejmě běžný úředník nemá ani erudici ani čas léčit schizofreniky a ani tento text nemůže nahradit systematické psychologické či psychiatrické vzdělání. Na druhou stranu, každý úředník s nimi příjde do kontaktu, bude s nimi jednat a měl by jim rámcově rozumět už proto, aby je uměl nasměrovat na odborná zařízení či odhadnout, zda někdo nezneužívá jejich faktické nezpůsobilosti k právním úkonům.
Doporučená literatura a zařízení
MNK10, ICD10 online http://www.uzis.cz/system/files/mkn-tabelarni-cast_1-4-2014.pdf
Klimeš Jeroným: Partneři a rozchody. Portal. Praha 2005 4. kapitola Fantazijní postavy
Klimeš Jeroným: Křesťanství vztahy a sex. Novela Bohemica, 2016, 4. kapitola Prosté pozorování těla
Klimeš Jeroným: Reakce na ambivalentní objekt. FFUK 2003, Velká a malá fantazijní postava.
Syřišťová Eva, a kolektiv (1989): Skupinová psychoterapie psychotiků a osob s těžším somatickým postižením. Avicenum, Zdravotnické nakladatelství, Praha
Syřišťová, Eva. Člověk v kritických životních situacích. 2. dopl. vyd. Praha: Karolinum, 1994. 214 s. ISBN 80-7066-901-2.
Svědectví inteligentních schizofreniků o vlastní chorobě
Marie Hodaňová Hlasy - reportáž na ČRo (Hana Sedláková) https://vltava.rozhlas.cz/slysi-hlasy-pred-spanim-rano-pres-den-neustale-jake-je-s-nimi-zit-5011455
Stanislav Vašina: Cesty tam a zpět http://vasinasi.webgarden.cz/rubriky/cesty-jinam
John Nash: Čistá duše (Beautiful mind) film
S otázkami doporučuji kontaktovat neziskové organizace, které se těmto lidem věnují.
Například FOKUS http://www.fokus-praha.cz/ či denní psychoterapeutické sanatorium Ondřejov http://www.ondrejov.cz/ a mnohé jiné.
