PhDr. Mgr. Jeroným Klimeš, Ph.D. 2018-11-06
Elisabeth Kübler-Ross jako první popsala fáze, kterými prochází člověk, jenž uslyšel od lékaře diagnosu: „Máte smrtelnou nemoc.“ Od vydání její knihy O smrti a umírání již uplynulo hodně vody, proto je dobré si zopakovat, jak se na tento průlomový objev dívá psychologie dnes.
Oznámení diagnosy jakékoli smrtelné nemoci z hlediska psychologie vede ke změně identity pacienta. Tedy mění se identitní výrok: „Já jsem člověk, který má svůj život pevně v rukou.“ na větu: „Jsem nemocný; možná za pár měsíců zemřu.“ Identita člověka se může měnit pomalu, například u náboženských konverzí, nebo člověku pomalu dojde, že je homosexuál. Existují ale rychlé, z vnějšku vnucené změny identity, kam spadá i oznámení nepříznivé diagnosy, úmrtí blízkého člověka (změna identity – jsem manželka/jsem vdova), nebo paternality (jsem adoptovaný). Vnucená vnější změna identity se liší od pomalé, spontánní tím, že na začátku je přítomna šoková fáze (Klimeš 2012). Člověk na ně reaguje tzv. poruchami přizpůsobení (F43), kterým se dříve říkalo reaktivní deprese, neboť depresivní reakce bývá jedna z nejčastějších.
Poruchy přizpůsobení obecně odeznívají do 3-6 měsíců, vzácně až do dvou let. Obzvlášť rozvláčné bývají u lidí se sklony k sebeobviňování či k rozladám (dysthymiím, F34.1, popř. F38).
Průběh reaktivní deprese se nedá silou vůle moc zkrátit, naopak volní úsilí je spíš prodlužuje. Hlavním důvodem je obranná reakce daného člověka. Dočasně totiž přestávají fungovat indikátory běžných potřeb: člověku se nechce spát, tak nespí; nemá chuť jíst, pít, tak nejí a dehydratuje; nemá potřebu vidět jiné lidi, tak trpí samotou. To vše reaktivní depresi citelně protahuje. Jak vidno je to právě stresová obranná reakce člověka, která v tomto případě jeho zdravotní stav ještě zhoršuje. Proto lékař, který vidí nadprůměrně silné projevy poruch přizpůsobení by je měl zvlášť diagnostikovat pomocnou diagnosou, aby se nezanedbala podpůrná léčba.
Jsem teď v mezicyklu, tak ok. Ale ten poslední byl teda náročný psychicky. Asi jak se mi zastavilo menzes a vlastně nevím, co mi dělají ty hormony, tak jsem měla pocit, že mám tak týden PMS [premenstrurační syndrom, pozn. JK]. Brečela jsem furt jak želva a ten jeden den mi to nešlo vůbec zastavit (to jsem zrovna kapala) Až když to dojelo tak cca po 4 dnech, tak jsem se trochu stabilizovala. Fuj, doufám, že už se mi to nebude opakovat.
Jakmile lékař slyší takové vyprávění pacientky, okamžitě by ji měl nasměrovat na psychiatra, neb toto je je doprovodná depresivní reakce, která by u chemoterapie nemusí být. Zde se navíc zdá, že by spouštěčem nebyla stresová reakce, takže bude třeba pečlivější diagnostika.
Jedna z prvních, kdo se tomuto jevu začala věnovat, byla Elizabeth Kübler Rossová (dále jen EKR), ale jak už to obecně u průkopnických prací bývá, popsala nejnápadnější reakci, popř. tu, která dělá lékařům největší problémy, jenže většina pacientů reaguje zpravidla odlišně. Její popis je tedy sice nejznámější, ale je třeba mu rozumět v širších souvislostech. Kübler-Rossová si všimla tohoto fázového procesu, ke kterým jsem připsal obecnou charakteristiku:
1) Popření (šok, akutní stres)
2) Agrese (nespecifické obrany)
3) Vyjednávaní (specifické obrany)
4) Deprese (reaktivní deprese, poruchy přizpůsobení)
5) Smíření (přijetí nové identity)
1) Popření (šok, akutní stres)
U vnucené změny identity bývá na začátku šok, takže psychická obrana popření je jen jeden z mnoha příkladů, jak člověk v psychickém šoku jedná. Lidi v šoku můžeme obecně rozdělit na ty, kteří reagují aktivací - jsou agitování, pobíhají až v panikaří. Naopak inbibiční typy tuhnou, vytřeštěně hledí. Někde mezi nimi existuje tzv. stav kognitivní ho přežití, kdy se vypnou city a člověk jedná jako robot (disociace rozumu a citů). Šokové chování je proto někdy logické, jindy nelogické. Každopádně pro šok je typická disociace citů a rozumu a postraumatická citová reakce („když je po všem, tak omdlí“). Ukažme si pár příkladů šoku na vysvětlení:
Chlapec na školní brigádě má podomácku vyrobenou výbušninu v kapse. Dojde ke samovznícení, kdy je popáleno asi 40 % těla. On se zvedne a klidně odchází. Spolužáci se ho ptají: „Kam jdeš?“ „Jdu si to domů uhasit,“ zní suchá, klidná odpověď.
Muž řeže na cirkulárce dřevo, Tu najednou si uřízne prst. Klidně jej zvedne, jde do dílny, kde si ho přilepí vteřinovým lepidlem.
Hoří dům, žena vynáší děti, psy a cennosti. Přijedou hasiči. Teprve potom se zhroutí. To je právě příklad stavu kognitivního přežití a následné posttraumatické citové reakce.
V šoku obecně pozor na otázku: „Jste v pohodě?“ Odpověď bývá schématická: „Ano.“ Stejně tak je nebezpečí impulzivní sebevraždy či fugy – člověk třeba i tři dny bezcílně bloudí či jezdí celé hodiny autem a nepamatuje se ani, kde byl, a co se s ním dělo.
Tedy je zřejmé, že inhibiční popření, které popisuje EKR, je opravdu je jen jeden příklad z mnoha, které může lékař ve své praxi vidět.
2) Agrese (nespecifické obrany)
Druhá fáze je podle EKR agrese. Poté, co odezní šok (tři hodiny až tři dny), člověk je stále v situaci, kdy není schopen klidně uvažovat, proto reaguje nějakým automatickým způsobem, který je pro něj typický. Například alkoholik se opijí, sportovec běhá ap. Když víte, že dotyčný ve stresu reaguje vyčítáním, je jasné, že po oznámení diagnosy začne obviňovat všechny kolem sebe, že mu způsobili chorobu. Když má obecně sklon obviňovat sebe, tak najednou se nenávidí a vyznává se z „hříchu“, kvůli kterým dostal tuto chorobu. Stejně tak můžeme pacienty rozdělit do dvou skupin podle toho, jestli ve stresu mají sklon se k sobě tulit, nebo naopak chtějí být sami, nechtějí, aby je kdokoli litoval („odcházím zdechnout do houští“ Šimek, Grossmann). Někdo intenzivně studuje, jiný naopak strká hlavu do písku a nechce nic slyšet.
Toto vše jsou tzv. nespecifické obrany, protože dotyčný je používá vždy, kdy je v nepohodě. Například obviňuje okolí ať rozlil mléko, ujel mu autobus, nebo dostal rakovinu. Rozdíl není v charakteru reakce, ale v intenzitě. Jinými slovy, každý pacient reaguje jinou nespecifickou obranou, ale pro daného pacienta je jeho reakce stabilní a dobře předvídatelná. I zde je zjevné, že agrese podle EKR byla typ reakce, která lékařům dělala největší problémy. Dotyčný řve na sestry, obviňuje celý svět. Intrapunitivní typy, kteří za svou chorobu obviňují sebe, nejsou pro lékaře nápadní – tiše trpí.
Do této fáze též patří obranné reakce typu „dokud se souloží, ještě se neumřelo“. Hlavně muži mají sklon v této fázi používat Viagru, neboť hypersexualitou si dokazují, že mají svůj život pod svou kontrolou a sexem se obecně celý život zklidňovali, ale nyní kvůli chemoterapii, popř. i stresu mají poruchy erekce, které kompenzují právě Viagrou. Tento sklon bývá též specifický jen pro určité lidi, ale pak přetrvává po celou dobu léčby, pokud jsou ho samozřejmě dotyční vůbec schopni.
3) Vyjednávaní (specifické obrany)
Za týden či dva se člověk už natolik zklidní, že je schopen zapojit rozum. Najednou začne hledat specifické způsoby, jak nad chorobou zvítězit. Začne hledat konexe, protekci u známých lékařů, nebo usilovně studuje, zkouší samoléčbu, alternativní léčbu. Věřící pacienti vyjednávají s Bohem a mají sklon s ním uzavírat smlouvy, co udělají, když přežijí.
Fakt, že tito lidé nejsou v pohodě, dosvědčuje úporná a netypicky silná motivace. Studiem nestráví půl hodiny denně, ale půl dne. Modlí se a postí se na hranici vyhladovění. Nabízejí enormní úplatky. Jídelníčku zdravé stravy věnují třetinu dne ap.
Pro tuto fázi je typické už citové zklidnění, ale rozum přesto jede naplno. Lékař by těmto aktivitám obecně neměl bránit, protože jsou lidé, kteří mají potřebu „něco“ dělat, nemohou být v klidu, neboť klid je deptá. Varovat ale musí lékař před excesy: Hladovky, vysazení léčby, poutě, o přijímání stotisícových úplatků ani nemluvě.
Od předchozích fáze nespecifických obran jsou obrany v této fázi jakoby „šité na míru“ rakovině, například když mu uletí letadlo, tak nejí kila mrkve, ani neslibuje Bohu pouť do katedrály Santiago de Compostela. Proto tuto fází EKR nazvala fází vyjednávání, ale samozřejmě hyperzdravý jídelníček se pod tento termín obtížně skrývá.
4) Deprese (reaktivní deprese, poruchy přizpůsobení)
Samozřejmě záleží, jak se léčba vyvíjí. Když dobře, pak k fázi deprese vůbec nedojde. Podobně člověk může kolísat mezi druhou a třetí fází podle toho, jak se situace vyvíjí. Každopádně reaktivní deprese je reakcí na celkové vyčerpání a vědomí, ať dělám, co dělám, má nemoc je za hranicemi nejen mých, ale obecně lidských možností, zdá se že má smrt je nevýhnutná.
V této fázi je třeba především okolí pacienta brzdit ve výčitkách. Často slýcháváme větu: „Zemřel, protože svůj boj s chorobou předčasně vzdal.“ Zde je třeba připomenout zkušenost z komunistických lágrů. Existuje sofistikované mučení, které zlomí opravdu každého člověka. Nemoc a útrapy léčby představují podobné týrání, takže není divu, že dříve nebo později každého zlomí. Je jen otázkou, jak dlouho toto utrpení trvá. Řekněme to příměrem: Nikdo nevydrží běžet za ujíždějícím autobusem 42 km. Naštěstí zkušenost lékařů je taková, že psychické vzdání boje s nemocí a výsledné vyléčení spolu souvisí jen volně. Existují stovky těch, kteří svůj boj vzdali, a přesto se nakonec vyléčili. To závisí spíš na sklonech k depresi a tzv. frustrační toleranci, než na tom, že bychom měli svůj život ve svých rukách.
V depresi je třeba dbát na přiměřenou stravu, pití a spát, co to jde, protože právě poruchy spánku a jídla jsou dominantním projevem deprese, kterou jen prohlubují a prodlužují. Problém je již řečené: Lidé musejí chodit do postele, i když se jim nechce, a jíst a pít podle tabulek, protože vůbec nepociťují hlad.
Z předchozích fází stále mohou přetrvávat mírnější poruchy vnímání, zejména derealizační a depersonalizační syndrom, hypervigilance a s ní i vymizení denního snění. Například když nám pacient popisuje, jak díky chorobě si všímá detailů, které dříve přehlížel, jak najednou si užívá každého momentu a prožívá konečně život naplno, tak to je právě zmíněná hypervigilance, zvýšená bdělost, což je příznak stresu, který vypíná denní snění a člověk pak zesíleně vnímá realitu. Derealizace a depersonalizace charakterizují výroky: „To se mi je zdá.“ „Mám pocit, jako by se to dělo někomu jinému. Toto není moje tělo.“ Tedy symptomy, které schizofrenik zažívá prakticky každý den, tito lidé prožívají jako mystickou restrukturalizaci jejich mysli a vnitřní prozření. Je otázka, jak je v těchto fázích pro ně přínosné vyvádět je z omylu.
5) Smíření (přijetí nové identity)
Přijetí nové identity se projevuje vymizením úporné motivace předchozí fáze. Dotyčný působí na okolí vyrovnaně jako moudrý stařec. Ale obecně každá zátěžová situace štěpí populaci do dvou skupin – na ty, kteří reagují převážně adaptivně, kteří spíše zrají, a ty maladaptivní případy, které nemoc zmrzačí tělesně i duševně.
Mezi patologické nové identity patří tzv. ustrnutí v roli pacienta, což je jistý analog lékařského Münchhausenova syndromu. Když člověk bojuje s rakovinou, odpouští se mu, že nemá práci, partnera, děti, že má dluhy, ani do vězení nemusí. Jakmile se uzdraví, tyto palčivé otázky na něho dopadnou a on je musí zase řešit. Snadno tedy zjistí, že je pro něj příjemnější být nemocný než zdravý.
Mezi trvalé psychické následky smrtelné choroby patří i reaktivní hypochondrie, tedy zvýšené úzkostné sebepozorování, nebo zesílený strach z návštěvy lékaře podle toho, jestli je člověk typ hypochondrický nebo fobický (Klimeš 2013).
Z toho to rozboru je zjevné, že EKR patří díky za to, že jako první popsala tyto fáze, ale praxe od lékaře vyžaduje, aby těmto fázím rozuměl do větší hloubky a byl připraven na mnohem širší plejádu reakcí, než jaký byl klasický popis EKR.
Klimeš, Jeroným (2013). Nemoc a naše psychika. Lymfom Help, Praha
Klimeš, Jeroným (2012). Rasismus versus identita v náhradní rodinné péči. Online: http://rasismus.klimes.us
Kübler -Ross, E. (1997). On Death and Dying. New York: Collier Books (původní vydání r. 1969).
Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize (ICD 10): Duševní poruchy a poruchy chování; Popisy klinických příznaků a diagnostická vodítka (1992). Světová zdravotnická organizace, Ženeva, Praha: Psychiatrické centrum.