PhDr. Mgr. Jeroným Klimeš, Ph.D. 2011
Sdělení diagnózy NSCLC s každým člověkem zacloumá. PhDr. Mgr. Jeroným Klimeš, Ph.D. předestřel, co se odehrává v jeho mysli.
Oznámení závažné až terminální choroby znamená pro pacienta změnu identity. Například dříve úspěšný manažer se mění v umírajícího pacienta. Tyto fáze jsou vcelku nezávislé na somatickém onemocnění, musí se proto i zvlášť diagnostikovat. K somatickému onemocnění například diagnostikovat depresi. Nediagnostikovat znamená neléčit. Neléčit depresi znamená zbytečně týrat.
Reakce na oznámení vážné diagnózy jsou známy jako pět fází umírání podle E. Kübler-Rossové: 1. popření, 2. agrese, 3. vyjednávání, 4. deprese a 5. smíření. Tento proces ale nepostihuje jen fáze umírání, ale i mnoho podobných situací, kdy pouhá informace náhle vnutí člověku zcela odlišnou identitu, například dítě se dozví, že je adoptované. Proto je vhodnější obecnější názvosloví: 1. šoková reakce, 2. nespecifická obrana, 3. specifická obrana, 4. reaktivní deprese a 5. akceptování nové identity.
Šokové jednání totiž nemusí být jen popření. Zrádný bývá třeba tzv. stav kognitivního přežití, kdy jsou selektivně utlumeny city a člověk jedná jako robot, často naprosto přesně a přiměřeně realitě. Citová reakce, například zhroucení, přijde až po nějakém časovém odstupu. Takový člověk je sice objektivně v šoku, a přesto mate okolí svým klidem.
Iniciální šoková reakce trvá i několik hodin a lékař nemá čas, aby se po celou tuto dobu pacientovi věnoval. Při sdělování diagnózy by měla být přítomna další proškolená osoba, se kterou by pacient po odchodu lékaře mohl na místě vše probrat a dostat potřebné informace a podporu.
V následující fázi nespecifických obran se uplatňují tzv. úlevné manévry. Tabulka 4 ukazuje jedno dělení úlevných manévrů na inhibiční a aktivační. V nepříjemném stavu má každý člověk odlišný způsob zvládání potíží. Neexistuje obecný vzorec. Univerzální je jen to, že oznámení zjištěné choroby a s tím i riziko úmrtí především zesílí již existující obranné mechanismy, které pacient už léta používá ve většině jiných stresových situacích. Obranná reakce je často tak přehnaná, že bývá nejen nefunkční, ale v horším případě i škodlivá. Jednou z těchto zesílených navyklých reakcí je obviňování sebe či okolí. Lidi, kteří se sebeobviňují, jsou pro lékaře nenápadní. Fáze nespecifických obran (agrese) pak není vidět, protože agresi obrátili proti sobě a ne proti lékaři.
S vinou může manipulovat i lékař. Je-li extrapunitivní, přenáší vinu za onemocnění na pacienta a jeho okolí, přičemž hrozí přechod do cynismu a necitlivého přístupu. Naopak lékař intropunitivní si bere výtky nemocných a jejich příbuzných za své a odčiňování jakési pomyslné vlastní viny vede přepínáním a přecitlivělosti, jež mohou skončit vyhořením nebo opět zcyničtěním.
Pro lékaře je ale těžší se vypořádat s případným skutečným profesním pochybením, které vedlo k poškození pacienta. To má zpravidla podobu vracejících se neodbytných vzpomínek a potřebou návratu do okamžiku chybného rozhodnutí. Nezpracovaná vina se projevuje neodbytnými ataky symbolických úvah. To jsou stereotypní sekvence úvah, které jsou spouštěny vcelku jakýmkoli nepříjemným prožitkem všedního dne, přestože s ním souvisejí jen okrajově nebo vůbec ne. Například večerní únava sice nelogicky, ale přesto spolehlivě spouští vzpomínky na mrtvého pacienta.
Pokud lékař vinu nezpracuje, pak má sklon buď k přecitlivělosti, nebo cynismu. Například jedna dětská lékařka jako mladá zanedbala podání antibiotika, dítě zemřelo, a ona od té doby je úzkostná a dělá desítky zřejmě zbytečných vyšetření. Cynismus vede k druhému extrému. Nepomáhá, kde by pomáhat měl. Například 79letý otec mého klienta umírá na metastazující rakovinu. Lékaři mu při operaci bez jeho vědomí sebrali varlata. Je na vozíku, apatický, nemluvící, nejí. Psycholog mu doporučil, aby zjevnou reaktivní depresi léčil pomocí psychiatra. Lékaři mu ale řekli: "Váš otec přeci není blázen. Na umírání není nic veselého, proč by měl mít dobrou náladu?" Jenže ta otázka ale stojí: Proč by umírající měl být v těžké depresi, když nemusí?
Čtvrtá fáze je reaktivní deprese, která se podobá tenkému ledu. Na tom se dá plazit, ale ne skákat. Když se pacient s reaktivní depresí nepouští do divokých akcí, nepřepíná se, dodržuje spánkový a stravovací cyklus, tak reaktivní deprese sama odezní do půl roku.
Dosažení plné psychické dospělosti předpokládá zdárné překonání nějaké těžké životní ztráty – partnera, závažnou nemoc apod. Tehdy si člověk znova přerovná a setřídí svůj hodnotový systém a životní očekávání. Nemocní se zhoubným nádorem se dělí do dvou skupin, podle toho, kdy oni učinili tuto zkušenost. Jednoduší to má ten, kdo učinil tuto bilanci řadu let před onemocněním a jiný začíná svůj život řešit teprve po oznámení diagnózy. To je dodatečný nápor na psychiku, který zhoršuje snášení už tak těžké choroby. Často to znamená zredukovat plánovaných dalších 40 let do pár měsíců: "Pane doktore, jak to se mnou vypadá?" "Špatně, s dárky na vánoce bych si už těžkou hlavu nedělal."
Zakončením bilance přichází smíření, tedy přijetí nové identity (5. fáze). Ta bohužel nebývá vždy kvalitnější, než ta před vznikem onemocnění. Někdo je tak nemocí psychicky zocelen, zatímco jiný naopak zmrzačen. Navíc pacient nemusí projít do své smrti všemi psychickými stadii, může zemřít již ve např. fázi nespecifických obran.