Modifikace klasického schématu reakcí na větu: „máte maligní onemocnění“

Jeroným Klimeš, Zdeněk Adam

25. kapitola z knihy:

Král Zdeněk, Adam Zdeněk: Histiocytární neoplazie a další vybrané vzácné krevní nemoci. Grada, Praha, 2020, ISBN: 978-80-271-1250-0

Oznámení diagnózy jakékoli smrtelné nemoci z hlediska psychologie vede ke změně identity pacienta. Tedy mění se identitní výrok: „Já jsem člověk, který má svůj život pevně v rukou.“ na větu: „Jsem nemocný, možná za pár měsíců zemřu.“

Identita člověka se může měnit pomalu, například u náboženských konverzí, nebo člověku pomalu dojde, že je homosexuál. Existují ale rychlé, z vnějšku vnucené změny identity, kam spadá i oznámení nepříznivé diagnóz, nebo úmrtí blízkého člověka (změna identity – jsem manželka/jsem vdova). Vnucená vnější změna identity se liší od pomalé, spontánní tím, že na začátku je přítomna šoková fáze. Člověk na ně reaguje tzv. poruchami přizpůsobení (F43), kterým se dříve říkalo reaktivní deprese, neboť depresivní reakce bývá jedna z nejčastějších.

Poruchy přizpůsobení obecně odeznívají do 3-6 měsíců, vzácně až do dvou let. Obzvlášť rozvláčné bývají u lidí se sklony k sebeobviňování či k rozladám (dysthymiím).

Průběh reaktivní deprese se nedá silou vůle moc zkrátit, naopak volní úsilí je spíš prodlužuje. Hlavním důvodem je obranná reakce daného člověka. Dočasně totiž přestávají fungovat indikátory běžných potřeb: člověku se nechce spát, tak nespí; nemá chuť jíst, pít, tak nejí a dehydratuje; nemá potřebu vidět jiné lidi, tak trpí samotou. To vše reaktivní depresi citelně protahuje. Jak vidno je to právě stresová obranná reakce člověka, která v tomto případě jeho zdravotní stav ještě zhoršuje. Proto lékař, který vidí nadprůměrně silné projevy poruch přizpůsobení, měl by tuto poruchu rozpoznat, aby se nezanedbala podpůrná léčba.

Jedna z prvních se tomuto jevu začala věnovat Elisabeth Kübler Rossová, ale jak už to bývá u těchto průkopnických prací, popsala nejnápadnější reakci, popř. tu, která dělá lékařům největší problémy – fázi agresivity, jenže většina pacientů reaguje zpravidla odlišně. Schéma reakcí dle Elisabeth Kübler Rossové se dnes stále cituje a bere za zcela odpovídající realitě. Problém je v tom, že toto staré klasické schéma postihlo pouze nejnápadnější reakce pro ošetřujícího lékaře a nikoliv celé spektrum reakcí tak, jak je život přináší. A protože vyslovení všech diagnóz, o nichž tato kniha pojednává, vede ke změně identity člověka, který se dříve považoval za zdravého a nyní má závažnou chorobu, připomeneme na závěr knihy schéma reakcí na vyslovení silně negativní informace. Podobněji se psychickým problémům onkologických pacientů pak věnuje citovaná literatura. Popis fázového procesu, kterého si Elisabeth Kübler Rossová všimla, sice nejznámější (1, 2, 3), ale je třeba mu rozumět v širších souvislostech. Ponecháme proto pět fází, ale pojmenujeme je širšími pojmy dnešní psychologie, jak uvádí tabulka 1.

Tabulka 1 Srovnání pojmenování fází reakce na negativní informaci typu: „máte maligní onemocnění“ dle Elisabeth Kübler Rossové a dle Jeronýma Klimeše.

1 Jednotlivé fáze reakce na negativní informaci

1.1 Akutní šoková reakce, kam patří například i popření

U vnucené změny identity bývá na začátku šok, takže fáze popření, jak ji popsala Elisabeth Kübler Rossová je jeden z mnoha příkladů, jak člověk v psychickém šoku jedná. Lidi v šoku můžeme obecně rozdělit na ty, kteří reagují aktivací. Jsou agitování, pobíhají, až panikaří. Inhibiční typy tuhnou, vytřeštěně hledí. Někde mezi nimi existuje tzv. stav kognitivní ho přežití, kdy se vypnou city a člověk jedná jako robot. Někdy logicky, jindy nelogicky. Každopádně pro šok je typická disociace citů a rozumu a posttraumatická citová reakce. Ukažme si pár příkladů šoku na vysvětlení:

Chlapec na školní brigádě má podomácku vyrobenou výbušninu v kapse. Dojde k samovznícení, kdy je popáleno asi 40 % těla. On se zvedne a klidně odchází. Spolužáci se ho ptají: „Kam jdeš?“ „Jdu si to domů uhasit,“ zní suchá, klidná odpověď (disociace citů).

Muž řeže na cirkulárce dřevo, Tu najednou si uřízne prst. Klidně jej zvedne, jde do dílny, kde si ho přilepí vteřinovým lepidlem.

Hoří dům, žena vynáší děti, psy a cennosti. Přijedou hasiči. Teprve potom se zhroutí. To je právě příklad stavu kognitivního přežití a následné posttraumatické citové reakce.

V šoku obecně pozor na otázku: „Jste v pohodě?“ Odpověď bývá schématická: „Ano.“ Stejně tak je nebezpečí impulzivní sebevraždy či fugy – člověk třeba i tři dny bezcílně bloudí či jezdí celé hodiny autem a nepamatuje se ani, kde byl, ani co se s ním dělo.

Tedy je zřejmé, že inhibiční popření, které popisuje Elisabeth Kübler Rossová je opravdu je jen jeden příklad z mnoha, které může lékař ve své praxi vidět. Sdělení negativní informace vyvolává šokovou reakci.

1.2 Fáze nespecifických ale pro danou osoby typických obranných reakcí

Druhá fáze je podle Elisabeth Kübler Rossová agrese. Poté, co odezní šok (3 hodiny až 3 dny), člověk je stále v situaci, kdy není schopen klidně uvažovat, proto reaguje nějakým automatickým způsobem, který je pro něj typický. Například alkoholik se opíjí, sportovec běhá, workoholik pracuje, spisovatel píše. Když víte, že určitý člověk ve stresu reaguje vyčítáním, je jasné, že po oznámení diagnosy začne obviňovat všechny kolem sebe, že mu způsobili chorobu. Když má obecně sklon obviňovat sebe, tak najednou se nenávidí a vyznává se z „hříchu“, kvůli kterým dostal tuto chorobu. Stejně tak můžeme pacienty rozdělit do dvou skupin podle toho, jestli ve stresu mají sklon se k sobě tulit, nebo naopak chtějí být sami, nechtějí, aby je kdokoli litoval. Někdo intenzivně studuje, jiný naopak strká hlavu do písku a nechce nic slyšet.

Toto vše jsou tzv. nespecifické obrany, které dotyčný je používá vždy, kdy je v nepohodě. Například obviňuje okolí, ať rozlil mléko, ujel mu autobus, měl úraz na lyžích nebo dostal rakovinu. Rozdíl není v charakteru reakce, ale v intenzitě. Jinými slovy, každý pacient reaguje jinou nespecifickou obranou, ale pro daného pacienta je jeho reakce ale stabilní a předvídatelná. I zde je zjevné, že agrese podle Elisabeth Kübler Rossová je typ reakce, která lékařům dělá největší problémy. Dotyčný řve na sestry, obviňuje celý svět. Intrapunitivní typy, kteří za svou chorobu obviňují sebe, nejsou pro lékaře nápadní – tiše trpí.

1.3 Fáze specifické obrany

Za týden či dva se člověk už natolik zklidní, že je schopen zapojit rozum. Najednou začne hledat specifické způsoby, jak nad chorobou zvítězit. Začne hledat konexe, protekci u známých lékařů, nebo usilovně studuje, zkouší samoléčbu, alternativní léčbu. Věřící pacienti vyjednávají s Bohem a mají sklon s ním uzavírat smlouvy, co udělají, když přežijí.

Fakt, že tito lidé nejsou v pohodě, dosvědčuje úporná a netypicky silná motivace. Studiem nestráví půl hodiny denně, ale půl dne. Modlí se a postí se na hranici vyhladovění. Jídelníčku zdravé stravy věnují třetinu dne.

Pro tuto fázi je typické už citové zklidnění, ale rozum přesto jede naplno. Lékař by těmto aktivitám obecně neměl bránit, protože jsou lidé, kteří mají potřebu „něco“ dělat, nemohou být v klidu, neboť klid je deptá. Varovat ale musí před excesy: Hladovky, vysazení léčby, poutě.

Od předchozích fází nespecifických obran jsou obrany v této fázi jakoby „šité na míru“ rakovině, například když mu uletí letadlo, tak nejí kila mrkve, ani neslibuje Bohu pouť do katedrály Santiago de Compostela. Proto tuto fází Elisabeth Kübler Rossová nazvala fází vyjednávání, ale samozřejmě hyperzdravý jídelníček se pod tento termín obtížně skrývá.

1.4 Fáze deprese (reaktivní deprese), poruchy přizpůsobení

Samozřejmě záleží, jak se léčba vyvíjí. Když dobře, tak k fázi deprese vůbec nedojde. Podobně člověk může kolísat mezi druhou a třetí fází podle toho, jak se situace vyvíjí. Každopádně reaktivní deprese je reakcí na celkové vyčerpání a vědomí, ať dělám, co dělám, má nemoc je za hranicemi nejen mých, ale obecně lidských možností, zdá se, že smrt je nevyhnutná. Pozor. To je ale druhá informace, se kterou se člověk musí smířit. Tou první byla věta: „Máte smrtelnou nemoc.” Až nyní přichází rozsudek, který musí jeho mysl zpracovat: „Musím umřít.” Nemoc a útrapy léčby představují podobné týrání, takže není divu, že dříve nebo později každého zlomí. Je jen otázkou, jak dlouho toto utrpení trvá. Řekněme to příměrem: Nikdo nevydrží běžet za ujíždějícím autobusem 42 km. V depresi je třeba dbát na přiměřenou stravu, pití a spát, co to jde, protože právě poruchy spánku a jídla jsou dominantním projevem deprese, kterou jen prohlubují a prodlužují. Problém je již řečené: Lidé musejí chodit do postele, i když se jim nechce, a jíst a pít podle tabulek, třebaže vůbec nepociťují hlad.

Z předchozích fází mohou stále přetrvávat mírnější poruchy vnímání, zejména derealizační a depersonalizační syndrom, hypervigilance a s ní i vymizení denního snění. Například když nám pacient popisuje, jak díky chorobě si všímá detailů, které dříve přehlížel, jak najednou si užívá každého momentu a prožívá konečně život naplno, tak to je právě zmíněná hypervigilance, zvýšená bdělost, což je příznak stresu, který vypíná denní snění, a člověk pak zesíleně vnímá realitu. Derealizace a depersonalizace charakterizují výroky: „To se mi je zdá.“ „Mám pocit, jako by se to dělo někomu jinému. Toto není moje tělo.“ Tedy symptomy, které schizofrenik zažívá prakticky každý den, tito lidé prožívají jako mystickou restrukturalizaci své mysli a vnitřní prozření. Je otázka, jak je v těchto fázích pro ně přínosné, vyvádět je z omylu.

1.5 Fáze přijetí nové identity

Přijetí nové identity se projevuje vymizením úporné motivace třetí fáze a příznaků přizpůsobení předchozí fáze (zejména depresivních). Dotyčný působí na okolí vyrovnaně jako moudrý stařec. Ale obecně každá zátěžová situace štěpí populaci do dvou skupin – na ty, kteří reagují převážně adaptivně a spíše zrají, a ty maladaptivní případy, které nemoc zmrzačí tělesně či duševně.

Mezi patologické nové identity patří tzv. ustrnutí v roli pacienta, což je jistý analog lékařského Münchhausenova syndromu. Když člověk bojuje s rakovinou, odpouští se mu, že nemá práci, partnera, děti, že má dluhy, ani do vězení nemusí. Jakmile se uzdraví, tak tyto palčivé otázky na něho dopadnou a on je musí zase řešit. Snadno tedy zjistí, že je pro něj lepší být nemocný než zdravý.

Mezi trvalé psychické následky smrtelné choroby patří i reaktivní hypochondrie, tedy zvýšené úzkostné sebepozorování, nebo zesílený strach z návštěvy lékaře podle toho, jestli je člověk typ hypochondrický nebo fobický [4].

Je zjevné, že Elisabeth Kübler Rossové patří díky za to, že jako první popsala tyto fáze, ale praxe od lékaře vyžaduje, aby těmto fázím rozuměl do větší hloubky a byl připraven na mnohem širší plejádu reakcí, než jaký byl klasický popis Elisabeth Kübler Rossové.

Literatura

1 Vorlíček J, Adam Z, Pospíšilová Y, et al. Paliativní Medicína. Praha, Grada publishing 2004, 544 s.

2 Kübler-Ross E Pain and suffering of the dying"--a lecture. With love and honesty. Krankenpfl Soins Infirm 1992; 85 (6): 57-61.

3 Kübler-Ross E. On life before death. Interview by Lyndon Keene. N Z Nurs J 1986; 79 (3): 18-19.

4 Klimeš J. Nemoc a naše psychika. Informační příručka pro pacienty. Pacientské sdružení Lymfom Help o.s. za podpory Ministerstva zdravotnictví ČR. 2013, 41 s.

5 Klimeš J. Co je dobré vědět o maligním lymfomu. Informační brožura pro pacienty. Praha, Lymfom Help o.s. 2012, 92 s.

6 Kissane DW, Maj M, Sartorius N. Depression and Cancer. Wiley Blackwell Oxford 2011; 300 s.

7 Blatný, M, Jelínek, M, Kepák T. Longitudinální trendy v emoční pohodě (well-being) adolescentů po léčbě onkologického onemocnění a jejich ovlivňující faktory Česká a slovenská psychiatrie. 2016; 112 (2): 70-75.

8 Adam Z, Klimeš J, Pour L et al. Maligní onemocnění, psychika a stres. Praha, Grada Publishing 2019, 208s.